s**g
发帖数: 458 | 1 别讨论那些阴阳三才四行五行六经等了。实打实的看看这个
常X，男，56天，1986年2月6日初诊。
患儿系8个月早产儿，出生20天即患肺炎；住院14天，好转出院数日，咳喘复发。
曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发，且日渐加重，不发烧。叠经打针、服药、输液
、输氧，病情不减，且多次出现病危。
西医诊断：喘息性肺炎，先天性心脏病(房缺)。
不得已，转来中医门诊。
诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼
哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣
；舌质淡、苔白，指纹淡红。
辨证论治
[学生甲]本例喘息性肺炎，症状不少，危象毕呈，病机很复杂，稍不谨慎，虑其“动手
便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?
[老师]使用归纳法，就一目了然：
第一，患儿早产，先天不足；咳喘迁延1个月，叠用西药乏效，症见精神萎靡，面
色苍白，口唇发绀，冷汗淋漓，烦躁惊厥，四肢冰冷，显系心阳虚惫。
第二，肌肤瘦瘪，拒进乳食，大便挟乳食残渣，显系胃虚不纳，脾虚失运。
第三，咳喘气紧，痰声漉漉，显系痰气冲逆犯肺。
前二条是正虚，第三条是邪盛。
[学生乙]基本病机既然是正虚邪盛，基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药，如
何好下手?
[老师]从总体上掌握基本病机及治则，可以避免造方用药时出现原则性的失误，这是值
得临证时高度重视的。而在具体施治时，还得依据具体病机，确立具体治则，才能丝丝
入扣。
本例的具体病机是心阳虚惫，脾胃困顿，痰气上逆；
具体治法应是温壮心阳，运脾和胃，祛痰降逆。
因心阳虚惫显得急重，故把温壮心阳作为救治的重心。
综合：考虑为体弱患感，正邪相争已久，正不胜邪，致阴阳俱伤，风寒羁肺，肺失宣降；
加之心阳衰弱，脾运不昌，正气日衰，故尔缠绵而渐趋危殆。
《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，故拟化气调阴阳兼降气止喘之
桂枝加厚朴杏子汤加味：
桂枝3g，白芍6g，甘草3g，大枣10g，生姜2片，厚朴10g，杏仁6g，苏子10g，白芥子5g
，炒莱菔子6g，葶苈子6g，黄芪15g，白术6g，茯苓6g。
服1剂，当晚汗出溱溱，喘咳、气紧、冷汗大减，安卧。服完2剂，纳开，大便正常；颜
面、口唇转淡红。惟仍咳嗽，
上方去莱菔子，加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。 服3剂，诸症痊愈，精神爽慧，
面色红润，纳增，眠佳，二便正常。
后有微咳，左眼眵多，服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂，以后咳喘未复发。(本案已
载入《桂枝汤类方证应用研究》一书——笔者)
附记：本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查，已否定“先天性心脏病”的诊断
，现已5岁，身体健康。
辨证方法
常规 病位 脾/胃 肺 心 肝 肾
正虚 阴虚 血虚 津虚 阳虚 气虚
邪实 热 寒 湿 燥 风
伤寒 太阳 阳明 太阴 太阴 少阴 厥阴
金匮
温病
其它
辨证过程
思维方式
症状 病名 证 治法 方剂
咳喘 心脏病咳喘 心阳虚惫脾胃困顿痰气上逆犯肺 温壮心阳运脾和胃祛痰降逆 桂枝加
厚朴杏子汤苓桂术甘汤三子养亲汤葶苈大枣泻肺汤
思辨解惑
[学生甲]本例早产儿出生20天即患肺炎，住院14天，好转出院数日，咳喘复发，叠经西
医药救治，病情不减，迁延1个月，且多次出现病危。老师接诊时，心中有绝对把握吗?
[老师]说实话，的确没有把握，更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药，但心中都不踏
实，故特向患儿父母约定：服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时，十分焦
急，忽见患儿父母面露喜色而来，急询之，知药已中病，我们才松了一口气，乃嘱其续
服第二剂。此后均是坦途，不足道矣。
[学生丙]既然以温壮心阳为救治的重心，为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方
只能调和营卫，祛痰降气，从未听说过有温壮心阳的功效。
[老师]这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道，江老近年来潜心于《伤寒
论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究，发表了不少独特的见解。江老确信：
古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”的理论概括，绝不
是一句空话。
他认为，桂枝汤一方，系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成，前者辛甘化阳，后者酸
甘化阴，合之便能调和外证及内证的阴阳，是实现整体性调节的最佳方药。
《伤寒论》中说，“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，乃言平素阴阳(包括营卫、气
血)不足而失调之人，若感外邪而诱发宿喘，宜用桂枝汤调和阴阳，加厚朴、杏仁祛痰
降气。
仲景言“佳”，是经得起临床验证的。
但凭心而论，我当时遵循江老的思路借用本方，只符合了本例的基本病机(正虚邪盛)，
尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老，江老思索片刻，添上白术、茯苓、黄芪
，便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪；这一合，便合出温壮心阳的功效了。
江老复诊患儿后，又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子，即再合三子养亲汤、葶苈大
枣泻肺汤；这一合，不仅合出了运脾和胃的功效，祛痰降气的功效也大大增强了。
由此可见，本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味，实则是一首复方，内寓桂枝加厚朴杏子汤
、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方，共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛
痰降气的功效。
[学生乙]这个复方用得好，收到了高效，值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家，别
无分店”了呢?据病历记载，本例曾服麻杏石甘汤数剂病减，但停药复发。老师为什么
不借鉴前医的思路呢，何况患儿咳喘气紧，出冷汗，正是麻杏石甘汤的适应症!
[老师]《伤寒论》中说，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄
杏仁甘草石膏汤”。以方测证，其喘逆为邪气闭肺，故用麻黄配杏仁宣肺开闭，其汗出
为郁热壅肺，故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄，肃肺平喘，乃为实热喘咳而设。
本例喘咳初期服之有效时，必具有此等证侯。但停药复发，且日渐加重；虽仍见咳喘气
紧，但已不仅仅是出冷汗，而是冷汗淋漓，且伴见一派心阳虚惫的证侯，说明已由实喘
转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘，再用麻杏石甘汤，必犯“虚虚”之戒。
目前临床上似乎存在着一种倾向，就是“对号入座”，如一见肺炎咳喘，便首先考虑使
用麻杏石甘汤，这种省疾识证时懒于细察精详，选方用药时喜用套方套药的倾向，是违
背辨证论治原则的。 |
h***y
发帖数: 710 | 2 好奇问一下，如果小孩确实是先天心脏病这种必须手术纠正的情况在中医手里是不是就
只有等死了？ |
Q****g
发帖数: 957 | 3 这个完全有可能，中医很多病就是束手无策，这个也很正常。
西医也一样，很多病也没办法，这个都是正常的。
【在 h***y 的大作中提到】
: 好奇问一下，如果小孩确实是先天心脏病这种必须手术纠正的情况在中医手里是不是就
: 只有等死了？
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a*****e
发帖数: 305 | 4 诊见：患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼
哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣
；舌质淡、苔白，指纹淡红。
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五证：滞、饮、烦
六纲：少阴证
处方：桂枝加附子汤合桂枝加厚朴杏仁汤。 |
h***y
发帖数: 710 | 5 我可以举出一堆西医有救中医等死的疾病。您能举出一个西医等死中医有救的疾病吗？
别和我说隔壁老王啊，咱们说的是医疗界公认的有大量数据支持的。听说来的个例不算
的。
【在 Q****g 的大作中提到】
: 这个完全有可能，中医很多病就是束手无策，这个也很正常。
: 西医也一样，很多病也没办法，这个都是正常的。
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Q****g
发帖数: 957 | 6 裹脚布又来了，科学素质低，你这话一说出来，就说明你应该回炉学科学去，基本科学
态度都没有。
【在 h***y 的大作中提到】
: 我可以举出一堆西医有救中医等死的疾病。您能举出一个西医等死中医有救的疾病吗？
: 别和我说隔壁老王啊，咱们说的是医疗界公认的有大量数据支持的。听说来的个例不算
: 的。
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h***y
发帖数: 710 | 7 我的问题很简单，有什么病是西医治不了只有中医能治的。现把这个极其简单的问题回
答完了咱再扯科学素养。
【在 Q****g 的大作中提到】
: 裹脚布又来了，科学素质低，你这话一说出来，就说明你应该回炉学科学去，基本科学
: 态度都没有。
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m*****n
发帖数: 3575 | 8 患儿精神萎靡，面色苍白，肌肤瘦瘪；咳喘气紧，喉中痰声漉漉，口唇发绀；啼
哭之际，冷汗淋漓；夜寐不安，时而烦躁惊厥，四肢冰冷；拒进乳食，大便挟乳食残渣
；舌质淡、苔白，指纹淡红。
面色苍白——金盛之状. 我曾见过一个心肌炎的,皮肤非常的白嫩.
咳喘气紧，喉中痰声漉漉——咳喘其实很难判断，痰声漉漉，如果是舌上有水，则可判
别是阴盛阳衰
四肢冰冷——阴盛之状
拒进乳食，大便挟乳食残渣 ——土虚，有可能是火虚导致的
——综合起来，判断金压火比较合理，补心火是选择。如果要我用药，我只用藏红花。 |
