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ChineseMed版 - 杨维傑: 谈谈五苓散
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话题: 五苓散话题: 桂枝话题: 小便话题: 津液话题: 主之
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谈谈五苓散
杨维傑
月前在学校的博士班讲授伤寒论,几位同学对五苓散提出不少问题,在这里就来谈谈五
苓散。五苓散在伤寒论中应用有八条之多,金匮也有叁条,可见其应用颇为广泛。
壹、【方源】
下面是伤寒论书中应用五苓散的原文:
1.太阳病,发汗後,大汗出,胃中乾,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气
和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)
2.发汗已,脉浮数,小便不利,烦渴者,五苓散主之。(72)
3.伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)
4.中风发热,六七日不解而烦,有表里證,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散
主之。(74)
5.本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主
之。(156)
6.病在阳应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,
意欲饮水,反不渴者,服「文蛤散」,若不差者与「五苓散」。(141)
7.霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之
。(386)
8.太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也。
如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无
所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法就之,渴者,宜五苓散(若仍口渴者就需五苓散
了)。(244)
下面是金匮书中的原文:
1.假令病人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之(金匮痰饮咳嗽病脉證并治
第十二)。
2.脉浮、小便不利、微热、消渴者,宜利小便、发汗、五苓散主之(消渴小便利淋病脉
證并治第十叁)。
3.渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之(消渴小便利淋病脉證并治第十叁)。
从上述伤寒论条文来看:
一、71条发汗後,大汗出;72条发汗已;73条伤寒汗出;74条发热,六七日不解而烦;
386条霍乱(上吐下泻)。条文中的发汗後;发汗已;发热六七日;霍乱(上吐下泻)
,这些反应了病因,也提示了有津液不足的一面。
二、71条小便不利,微热消渴者;72条小便不利,烦渴者;73条伤寒汗出而渴;74条渴
欲饮水;156条渴而口燥烦,小便不利;244条但以法就之,渴者,宜五苓散。这些条文
都有口渴。72条74条皆未指出小便不利但均有口渴,由此可知口渴,是使用五苓散最重
要的辨證。
叁、71条小便不利;72条小便不利;156条小便不利者,这几条都提到小便不利,小便
不利,也是使用五苓很重要的辨證。
四、(71)脉浮(72)脉浮数金匮2脉浮,提示五苓散证脉多为浮或浮数,有时可以兼有表
證。
从而可知:口渴,是使用五苓很重要的辨證;小便不利,也是使用五苓很重要的辨證。
由於气化不利津液不能上承,或津液不足,所以口渴;由於气化不利,所以小便不能下
行。
从上述金匮条文来看:
金匮的叁条:1.脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,说明这是水气病变,肾中命门火衰
,则脐下悸,火衰则脾虚,脾虚则不能为胃行其津液,脾虚则胃中停饮不化,水犯肺则
吐涎沫而头眩,故仲景云『此有水也』。2.小便不利、微热、消渴,则与伤寒论第71类
同3.水逆,渴欲饮水,水入则吐与伤寒论74条类同。
从上述可知:金匮所言之基本上脐下悸、吐涎沫、癫眩、水入则吐之水逆,可以说
都是水气上衝之證。
贰、【病机】
由於表邪未尽解,故仍可见发热恶寒,脉浮等表證;病邪随经入里,膀胱气化
失职,故小便不利,少腹满;津液不能上承,故口渴,心烦;严重时,可因水气上逆,
渴欲饮水,但水入即吐。本證病机多数认为係太阳经、腑同病的蓄水症,以水蓄膀胱,
气化不利为基本病机。临床以小便不利,微热,消渴为辩證要点。
但也有人认为并非膀胱蓄水,乃是脾虚失运,水饮内蓄胃肠,兼夹表邪。这将在本
文後面接下来讨论。
总之,本方为通阳化气行水之剂。临床无论有无表證,只要是膀胱气化失常(膀胱
气化失常并不表示水蓄膀胱),水饮内停,小便不利者,就可酌情选用。
叁、【组成及服法】
原组成为:猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白朮十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去
皮)。上五味捣为散,更於臼中杵之,以白饮和方寸匕服之,日叁服。多饮暖水,汗出
愈。
白饮即米汤,本方为散剂,用大米汤调服,服药後多引暖水,可使汗出,此与桂枝汤服
後喝米粥助汗意同。出汗是取效的的标誌之一。
方寸匕是容量单位,一方寸匕约一钱左右。铢是汉代剂量单位,换算为一两等於24铢。
本方应用时以原方之比例配伍效果最好,即猪苓:泽泻:白朮:茯苓:桂枝之比为18:30:18
朮9g(叁钱),茯苓9g(叁钱),桂枝6g(二钱)。
原方原用散剂,是为有「水入则吐」而设,散剂、汤剂可视病情而选用。现代用法,
改散作汤,水煎二次温服。水逆用散,其他用汤剂无妨。本方作散剂,每服2-3钱。有
研究指出散剂较汤剂疗效较好。 服药时嘱患者饮暖水以补津,少量频服,也是治疗的
重要步骤。多饮暖水,饮入之水不但不会停积,并会随五苓散化气行津敷布周身。
肆、【方义】
五苓散重在化气行水,用桂枝、猪苓、茯苓、泽泻发汗利水以利小便,水行气化则阳气
宣通,白朮健脾制水以运水湿并助茯苓利水。
又猪苓、泽泻淡渗利水,「泽泻味鹹入肾,而培水之本;猪苓黑色入肾,以利水之用。
」,桂枝色红属丙火太阳药,茯苓色白属辛金利肺药,丙辛合而化水,利水作用最大。
茯苓无桂枝则不能化气行津液,桂枝无茯苓则不能利水伐阴,桂枝辛温通阳,外能解肌
,内能气化津液消阴以行水。这与本方中该药在於温阳以起利水的作用是一致的,正如
叶天士所言:「通阳不在温,而在利小便」。利小便可以通阳,反之,通阳亦可利小便
。而桂枝尚能解肌表之邪。
有人用肉桂代替桂枝,早期应是用桂枝的,肾气丸就是用桂枝,此一用法当与後世用通
关丸通小便用知母黄柏配肉桂有关。也有用桂枝复加肉桂,以加强温运气化之力,这种
用法适用於慢性病,脾肾阳虚,便溏或浮肿者。此种病例加肉桂效果的确较好。当然如
有表症用而桂枝最好。桂枝3钱加肉桂1钱合用。
伍、證候
本方證多属阳證、实證、或里證兼有表證,其表里證有表不解渐传里者;亦有初起
即表里同病者。
五苓散之症状有:1.发热恶风;2.小便不利、少腹胀满;3.烦渴,甚者渴欲饮水,
水入即吐,4.胃中有振水声,4.或泄泻,或身重浮肿。也有水泻者,5.亦有便秘者,6.
有瘦人脐下悸,吐涎而巅眩者等。
其脉象一般为脉浮或浮数。舌象多为白润舌;或舌中苔白而外略黄者;亦有尖红而
根有白苔者;唇象间或乾燥。
陆、研究与讨论
五苓散證有几点问题常被提出来讨论:
1.有人认为五苓散證非膀胱蓄水所致?为甚麽这麽说?
一般对膀胱蓄水的定义是膀胱蓄水,实为中医所称的癃闭,即现代医学的尿潴
留,因此,蓄水證应该有水蓄积的症状:如少腹硬满、小便急迫、欲溺不得溺等。而痊
癒标準则是小便利则愈。但从原文看:原文中,并无一处言及少腹硬满,且在方後注云
多饮暖水,汗出愈。此即一般人认为矛盾之处,岂有水液潴留者,仍多饮暖水(温胃)
之理?且既然是水蓄膀胱證,为何方後注云多饮暖水,还要多喝水呢?而且说汗出愈呢
?而不说小便利则癒呢?因此有人认为五苓散證非膀胱水蓄所致。
应该这样认为:此一水蓄膀胱,并非单只蓄於小腹之膀胱而言,此一膀胱应也
包括膀胱经而言。膀胱为州都之官气化出焉,五苓散为表里之剂,可治里(膀胱腑)又能
解表,既言病邪随经入里,当然也可从外解之,或利尿而癒或汗出而癒。
2.有人说五苓散不是利尿剂,而是发汗剂。为甚麽?
服用五苓散不见得是小便利,而是汗出。正如方後注所言:「多饮暖水汗出癒。
」流汗後上窍利,利上窍可开下窍,小便则通。所谓提壶揭盖是也,可见要使小便利,
不见得要从小便著手,桂枝在五苓散中有重要的地位。有人说去桂枝,则成为四苓散,
如此则去除解表之作用,纯往里走反而不利尿。所以本方不宜说是纯利尿剂,反而可以
说是发汗剂,发汗後小便也随之增加。如治疗肾脏炎水肿,常用麻黄加朮汤、越婢加朮
汤,都是先发汗然後小便利,所谓欲迎南风,先开北窗,就是此意。
3. 五苓散是理中焦,还是利下焦?
有人说五苓散是以健脾利水为治,而非以利下焦膀胱蓄水为治,为什麽这麽说
呢?这个可以从几点来认识:
(1)从五苓散的命名组方来看
古人方剂命名大有深意,所以称五苓散,「五」非单指五味药物而言,五乃是
土之生数,五者,脾也。脾为胃行其津液,脾气健则肾气亦健,脾肾之气行则饮食入胃
而化津液,输布全身,则病可愈。又有一说:苓者,令也;散者,散也。五苓散,就是
五味药物合用,能健脾助运,令水湿去津液通,佈散於周身。此所以猪苓汤虽亦五味组
成并不以五命名之差异也。
由於方名之五与土与脾的关係,五苓散證病机与脾虚失运,水饮内蓄胃肠,兼
挟表邪有关。其中之白朮:健脾助阳,从健脾里中之理中汤方後加减:「渴欲得水者,
加白朮」可知白朮是治疗脾虚失运,津不上承而致口渴的主药。桂枝辛散升发,能解表
散寒,通阳化气,助白朮健脾升津;在此桂枝、白朮有升的作用,白朮本健脾能升提津
液,得桂枝往上升散之性更强。茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿,能将脾虚失运产生的水湿
顺降导下,叁药利水下行。如此有升有降,气化乃通,小便能通。光只降,则小便未必
能下。此即係上下兼顾法。正如《医宗金鉴》所言:「泽泻得二苓下降,利水之功倍则
小便利,而水下蓄矣。白朮借桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,可自止也。」
(2)从治疗霍乱来看:
385条说:「霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之」。霍乱(
呕吐而利)吐泻虽可兼表證,但多属太阴湿土为病,中焦脾土失运,当升不升,当降不
降,邪气上逆故上吐,邪气下注故下泻。霍乱的病机在中焦脾胃,仲景对霍乱病的治疗
,也都是针对太阴而诊治。用五苓散也是以健脾利湿(茯苓、白朮)为主,兼以解表(
桂枝)。
(3)从治疗黄疸来看:
《金匮要略‧黄疸病篇》说:「诸病黄疸,茵陈五苓散主之。」茵陈五苓
散係五苓散加茵陈而成。这里所治之黄疸应指阳黄而言,即湿重於热的黄疸病。其病机
主要是中焦脾胃湿热。茵陈五苓散中,茵陈主要作用是疏肝利胆退黄,五苓散则是健脾
利湿。白朮、茯苓健脾燥湿,桂枝一药引猪苓泽泻化气利水消湿。
以上霍乱、黄疸的病机都是脾虚失运、湿浊内蕴。五苓散治疗霍乱、黄疸,说
明其作用以健脾利湿为主。主要用於脾虚湿蕴所致诸病。
(4)从条文之编次来看:
有关五苓散的条文,其并列的几个方子皆与中焦有关,为何如此?当然是因为
类近或类似才并列,以做比较鉴别应用的,如
73条:伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之;
156条:本以下之,故心下痞(脾胃寒热虚实之邪错杂所致心下痞),与泻心汤。痞不解,
其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之:
386条:霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸
主之(理中焦,理脾胃)。
其中73条的茯苓甘草汤係胃虚水停导致心下悸: 156条的心下痞,与泻心汤,係
脾胃寒热虚实之邪错杂而致心下痞;386条的霍乱之用理中丸主之,理中丸之作用就在
理中焦脾胃。
以上从从五苓散的命名组方来看;从治疗黄疸霍乱来看;从条文之编次来看:
结论可以认为是健脾利水理中焦为主,而非利下焦。
4.一般都认为五苓散证有著津液损伤的一面,为何还用其发汗及利尿?有人说五苓散有
润燥功能,是这样吗?
五苓散證在有水液停蓄的同时,本身还存在著津液损伤的因素:试看:71条发汗
後,大汗出;72条发汗已;73条伤寒汗出;74条发热,六七日不解而烦;386条霍乱(
上吐下泻)。条文中的发汗後;发汗已;发热六七日;霍乱(上吐下泻),这些都提示
了有津液不足的一面。而「口渴」一症在八个条文中反覆出现七次,是出现频率最多的
一个症状;七条中有五条提到本症发生於发汗後或下後,从而可知,五苓散可说在有水
液停留的同时,也存在著津液损伤的一面。故知五苓散不专通利水道,而且通中有生,
有润燥功能,利水而不伤津,有双向调节之功能。因此当患者既有蓄水證状,又有津液
亏损现象时,可以用本方助气化行津液,上行宣发敷佈五官;中行脾胃滋润口咽胃肠;
下行肾膀资下二阴。其用不限利尿,乃气化行津之剂。
5.五苓散中之桂枝应是肉桂吗?
有人用肉桂代替桂枝,早期应是用桂枝的,肾气丸就是用桂枝,此一用法当与
後世用通关丸通小便用知母黄柏配肉桂有关。也有方中用桂枝复加肉桂者,桂枝3钱加
肉桂1钱合用,以加强温运气化之力,这种用法适用於慢性病,脾肾阳虚,便溏或浮肿
者。此种病例加肉桂效果的确较好。当然如有表症,桂枝性温而偏于上行,能解表散寒
,当发汗时用桂枝最好。
若脐下悸为肾中命门火衰,命门属火为脾之母,火衰则脾虚而不能为胃行其津液,因此
水饮停於胃中不化,水气上犯於肺则吐涎沫而头眩,故仲景说“此有水也”。此既用五
苓散则当用肉桂肉桂性热而偏入下焦,补命门之火,温肾助脾。
6.怎样扩大五苓散的应用範围?
(文长待续,下次兼谈五苓散的临床应用)
s*********y
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2
很好的文章,怎么没人顶。
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