w****7
发帖数: 1 | 1 说说我遇到的一个看诊报销的问题，请各位出出主意，
我去年下半年因为工作变更顺带健康保险也变更了， 换工作之前有定期去一个专科诊
所看病，去年年底拿着新保险卡去专科医院定期复诊，check in 的时候告诉服务人员
自己的保险变更了，请他们update， 对方要了保险卡，没多说什么，要我交了co-pay
就进去看医生了。
一个月后，那家专科诊所给我看诊的医生直接给我打了个电话， 说因为我更换保险公
司后没有去找我的新的primary care physician （家庭医生PCP）要referral 就直接
来看专科specialist 违反了保险公司的规定, 所以保险公司拒绝报销剩余的看诊费用
。 那个医生还要了我换工作之前的pcp联系电话说看能不能补救。她最后给我说了句：
【 如果我们没法从保险公司收到钱，我们会把账单寄给你，你需要支付。】 之后我便
收到了专科医院寄来的账单，要求我支付除co-pay之外剩余的全部费用（100刀出头）。
所以我的情况是 换了保险，没有更新PCP, 新保险公司没有referral记录， 去看了专
科诊所 保险公司拒绝支付。
但是我很奇怪为什么整个过程保险公司都没有联系我，全程都是那个医生跟我打电话催
我交钱。我立即联系了保险公司说明情况， 保险公司的告诉我：
1.任何关于账单的问题，医生都不能直接联系病人，医生只能和病人的保险公司讨论。
2.更换保险后，我应该先assign 新的家庭医生PCP，PCP出了referral之后再去看诊专
科医院，否则保险公司的确无法报销医药费，但是在专科医院check in 的时候，医院
有义务double check 病人的保险信息，是否有referral, 如果没有referral，医院可
以拒诊并告知病人看诊费无法报销，显然造成今天这个局面医院有疏失的责任，但一旦
医院决定看诊，病人就只需付co-pay。
3.新用户（我这种情况）刚开始使用保险，对一些政策不熟悉不了解，可能会出现一些
失误，是可以理解的（我之前根本不知道什么PCP, specialist referral的政策和内容
），医院应该向保险公司申请上诉appeal，但不能直接给病人账单bill。
4保险公司告诉我不要理会医生发给我的催款账单，医生只能和保险公司协商报销问题
5保险公司同时给我和医生发出一封信，信的大致内容如下：
（i）The payment is not his(patient） responsibility,
（ii）you(doctor) are not allowed to collect payment from insurance members
about their normal cost-share responsibility for cover services
我以为收到这封信，医生就会直接和保险公司联系处理后续，没想到又过了半个月，居
然收到了第二封一模一样催缴看诊费的bill，那个医生仍在违反保险公司的规定绕过保
险公司直接向我(病人)催缴全额看诊费。
我觉得这事情，我和医院都有责任，我当时不知道pcp 和 referral的政策，确实是不
知者无畏/（无罪？），就去看诊了。 而医院没有尽到核对病人保险信息的义务，以为
我的手续齐全导致完成看诊，而保险公司则告诉我医院应该负全责。
发这个贴子，向各位求教我应该如何处理？ 是继续联系保险公司？ 还是直接联系医院
医生（我之前联系过医生，那个医生挺强硬的，来回就一句话 【如果我们没法从保险
公司收到钱，我们会把账单寄给你，你需要支付。】），如果我还是不交钱会有什么后
果比如会不会被告上法庭？
其实billing 并不高 100刀出头，也不是自己付不起，但希望厘清责任，如果让我承担
全部责任，我觉得也不尽公平。
Thank you for reading |
w*****m
发帖数: 20421 | 2 没人要你去法庭，DEBT去COLLECTION催债，你不交
就坏的信用记录，你也够可以的，为了一百块拿自己
的信用记录做赌，交了算了。 |
x*****9
发帖数: 3256 | 3 保险公司的回复很扯淡
人家医生当然是先联系你保险公司
你公司拒不付款，然后还不让医生联系病人讨钱？
你应该把事情原委给医院说清楚，最好找医院billing department
医生有时候不太懂这些
跟他们说，你已经跟保险公司说明白了， 他们直接再向保险公司要一次（appeal）就
行了 |
w****7
发帖数: 1 | 4 谢谢建议，
100多刀不是大数目，我发这个帖子 是希望通过此事 学习和了解相关事情和流程 举一
反三。 当时打电话给保险公司，保险公司客服告诉我 我这种情况医生是可以通过
appeal上诉获得全额报销的，（而且他们系统记录显示医生并没有appeal）我理解的是
医生通过流程是可以收到钱的，后来还给医生打了一次电话，告诉他们保险公司说可以
appeal， 没想到又收到第二封催款信，不晓得是appeal失败了还是怎么回事。
如果保险公司拒绝appeal申请，我自然会自己交钱 毕竟是自己享受了医疗服务。
【在 w*****m 的大作中提到】
: 没人要你去法庭，DEBT去COLLECTION催债，你不交
: 就坏的信用记录，你也够可以的，为了一百块拿自己
: 的信用记录做赌，交了算了。
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w****7
发帖数: 1 | 5 谢谢你的回复和建议
我当时先打电话给保险公司，说明情况，保险公司客服告诉我 我这种情况医生是可以
通过
appeal上诉获得全额报销的，（而且他们系统记录显示医生并没有appeal，就直接给我
发帐单了）
我理解的是医生通过流程是可以收到钱的，后来我也给医生打了一次电话，告诉他们保
险公司怎么给我说的，以及他们可以去appeal，那个医生也没说啥，还是重复【没拿到
钱就给我继续发账单】。
没想到真又收到第二封催款信，不晓得是医生有没有appeal， 还是appeal失败了。
我下周再打电话问问保险公司 那个医生有没有appeal， 如果appeal了但保险公司还是
不给报销 我就自付吧。
ps 我去的应该是一家私人诊所专科医院
【在 x*****9 的大作中提到】
: 保险公司的回复很扯淡
: 人家医生当然是先联系你保险公司
: 你公司拒不付款，然后还不让医生联系病人讨钱？
: 你应该把事情原委给医院说清楚，最好找医院billing department
: 医生有时候不太懂这些
: 跟他们说，你已经跟保险公司说明白了， 他们直接再向保险公司要一次（appeal）就
: 行了
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