s********p
发帖数: 1319 | 1 各大虾，蒙几位XDJM们看重，码了这帖。SCD是个比较大的问题，我天天表示要学逆风
同学的文风，但不得要领，当然，圣诞节快来了，也想从版主那里，那个那个那个——
到商场时更High些，最后还是码得太长，另起一帖……
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death），是指心脏原因所致的、起病后1小时、或2小时
或24小时内的死亡（有争议）。主要原因是VT/VF（主要）、或心脏停博或电机分离，
血液动力学迅速归于零——大脑缺乏有效的灌注，患者意识突然丧失——大脑只能耐受
2-3分钟的缺血、缺氧！！！
患者神智丧失，大动脉无搏动（10秒种内完成判断）：
——立即当胸一拳（扣击复律），无现成的除颤器，立即持续心脏按压，进入初级生命
支持（BLS），同时呼救。不强调口对口人工呼吸，但注意开放气道，面罩给氧等还是
致关重要的；
——有现成的除颤器，除颤——目击者除颤！！
尽管美国的消防队员、警察都要经过心肺复苏培训后才能上岗，尽管各大国际机场都摆
好除颤器强调目击者除颤，但心脏性猝死问题，多年来没有重大改观，仍然是全球面临
的一个重大公共健康问题——因为，SCD是个突发事件；也许就是个首发事件；因为，
大脑对缺血、缺氧的耐受就是2-3分钟，给医生和患者的时间都太短！
全球现状：
——年富力强的中青年男性的首位死亡原因。由于SCD在时间上的定义不同，所以，不
同的流行病调查结果也就各不相同。在美国，每年是25-45万，SCD的发生率是0.1-0.2%
，比较公认的、官方爱用的话是：SCD，每2秒种要一个American的命；中国，阜外医院
华伟和张澍等人牵头的流行病调查结果表明，每年中国SCD大概是54万。这两个家伙的
资料，样本量太小，不能代表中国的总体——Springstep估计，中国的实际SCD数要高
于这个数字！
SCD的主要原因：
A：冠心病，占所有SCD的50%以上。特别是STEMI起病后1小时内所致的VT/VF，占SCD相
当、相当高的比例；
B：心衰；
C：心肌病，肥厚型心肌病（HCM）是青年人、特别是运动员猝死的常见原因；致心律失
常性右心室心肌病（ARVC）也是SCD的病因之一。
D：先心病；
E：心脏结构正常（“正常”也有争议。）的SCD，既原发性心电疾病，既先天性Long
QT Syndrome, Brugada Syndorme, Short QT 综合征，儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）等；
目前认为，在SCD Real World，真正有改观的一个地方和情况：
真正有改观的地方：
一个地方——世界有些大心脏中心的CCU：这里，资深的护士奶奶不轮转，在真正需要
的那一瞬间，她们知道、也出于一种职业本能——除颤！，为下一步的抢救，赢得了非
常宝贵的时间！其它，即使这面犹大开的小医院、小诊所，谅他们没这个素质和本事—
—即使个别病例碰上了，心肺复苏成功了，没有统计学意义！
预后大大改善的情况：
第一：Statin类通过稳定粥样硬化斑块、抗斑块炎症反应等机制，大大改善了冠心病患
者的预后。其中，自然也有预防SCD的因素。
第二：Beta-Blocker，通过其强大的神经-内分泌拮抗作用、电生理稳定作用，不管有
无心功能不全，使所有患者受益；
第三：冠心病患者，在ACS后、特别是STEMI后，如果用Beta-Blacker和ACEI后，都有短
阵VT的、电不稳定的患者。ICD + III类抗心律失常药胺碘酮 Amiodarone（防止ICD植
入后的放“电风暴”），大大预防了SCD，延长了患者的寿命！
第四：有高度VT/VF反复发作的原发性心电疾病患者，如Beta-Blocker已经用了很大量
、颈交感神经切除后，仍有VT/VF发作的先天性Long QT Syndrome的家系成员；高危险
的Brugada Syndorme 患者等。ICD + Amiodarone对这些患者，大大预防了SCD，延长了
患者的寿命！
以上情况，使见过医生、接受正确治疗后的患者明显得益，因为患者的问题，也包括
SCD危险已经明显地摆在医生面前。但遗憾的是，SCD的形势，在美国和全球范围内仍然
非常严峻：因为，SCD很多时候是院外的、突发的、首发的、措手不及的事件……以上
治疗，显然没有Cover 没有以心脏方面问题、最近见过医生的那部分高危险患者！
分清楚几个人群：
人群一：冠心病占SCD的50%以上，要使SCD情况有所改观，首先必须针对这个人群。
对ACS后，所有标准治疗药物都用到位后，还有短阵VT的病例，ICD + 胺碘酮已经取得
的空前的成功，不多说。
可怕的是：中青年男人这个人群——这面的“老迁”，国内的“公务员”队伍，有“三
高”基础。对这个高危人群，可怕之处在于：动脉粥样硬化斑块50%左右，在发展阶段
又不引起明显心绞痛症状，没有警报，貌似“健康”，但他们的动脉粥样硬化斑块是非
常不稳定的斑块——在不稳定的斑块发展过程中，不稳定的斑快一旦破裂，闭塞性血栓
形成，局部电解质紊乱，VT/VF，要命！！
人群二：对老头、老太太，稳定型心绞痛病史多年，即使CAG发现血管狭窄达80%，不怕
——斑块稳定，有侧枝循环，有缺血预适应和后适应机制保护，SCD发生的可能性小。
人群三：对中青年女性这个人群——她们，经常都是“心绞痛”，或心前区不适多年，
每次“心绞痛”持续时间都超过半小时，有的甚至超过几个小时，这种人群——如果没
有做过双侧卵巢切除，也就是说雌激素优势还在，不论胸痛症状多么“明显”，也不论
ECG上ST-T怎么改变，一个心脏彩超，如果心脏结构未见异常，对熟悉的人，我一般会
很鄙夷地叫她们滚开，对他们说：——“心痛中心”不是你们来的地方！你们不是是冠
心病和SCD危险人群——上帝已经安排了个“梅艳芳大姐大那种病”来威胁你们这个年
龄段的人，还不够吗？！
原发性心电疾病——长QT 综合征、Brugada Syndorme 、Short QT Syndrome 和儿茶酚
胺敏感性VT，特别是前三者，是目前研究的焦点和热点——单基因、一个位点突变，引
起离子通道功能异常，进而导致心脏性猝死范例——是我们理解和解决复杂电生理机制
所导致的猝死、既器质性心脏病所导致的VT/VF的钥匙和桥梁。这些疾病，都有一定的
家族史和比较特别的ECG表现——猝死的ECG Marker，不管是美国医生还是中国医生，
只要是医生，这是我们都应该熟悉的！
SCD的预防
——一个医生脑子里需要非常清醒的几个概念：
第一：SCD预防的是基础心脏病，如预防冠心病所导致的SCD，我们的靶标是不稳定的粥
样硬化斑块——行霹雳手段：Statin类、抗血小板药、Beta-Bloker……
第二：很多抗心律失常药物都可以终止有效地终止VT/VF，但除Beta-Blocker外，没有
抗心律失常药物能够预防SCD。不少抗心律失常药物，不但不能预防SCD，还能导致SCD
——大家看Springstep以前的大帖没有？
CAST Trial 就是为“抗心律失常药物”预防、抑制PVC、VT/VF和SCD而设计的，傻不傻
？！
傻到什么地步？！——结论是：那年头，抗心律失常药物不适当使用（主要目的当然是
为了预防VT/VF、SCD），所导致的不适当死亡，超过美国航空史上空难人数的总和！
即使以后III药物被从新评估，也没有证据表明单独用III类药物能够降低SCD的死亡。
所以，我在大帖中很不客气地指出：用Amiodarone来治疗没有气质性心脏病和冠心病背
景的良性早搏，要么是医生没有接受过好的教育，要么是医生脑子里进了太多的水——
里面的线路大量短路，导致思路严重混乱！在犯罪！
一旦把Beta-Blocker拿出来，抗心律失常药物在预防心律失常、预防VT/VF和SCD方面，
的确很烂、很烂！不是一般的滥！！！
第三：目前的寻证医学证据强列、强力支持Beta-Blocker。Beta-Blocker之所以能预防
冠心病等所导致的SCD和延长病人寿命，是它降低了心肌耗氧量，更是其强大的神经-内
分泌拮抗作用和电生理稳定作用。而不是它们能够抑制室性异位搏动——CAST Trial用
了那么多强力消除异位搏动的抗心律失常药物，为什么就只有一种结局——增加SCD呢
？！
第四：粥样硬化斑块的大小，不一定和SCD平行，关键看它是否稳定。如中青年男性50%
的活动性粥样硬化斑块，在没有破裂前对血流影响小，但其更容易导致猝死；稳定的狭
窄80%的斑块，因其钙化后稳定性好，对血流的影响大，但引起MI和SCD的可能性小——
Statin就是稳定斑块的！
还有个问题，写给未入们的XDJM们看的：
为什么不给危险人群都装个ICD呢？！
Yes, ICD + Amiodarone，有指针的，当然的植入。
Yes，今天的ICD智能化程度越来越高，副作用也越来越小。
但除颤有个不可逾越的底线：有效的除颤，必须在瞬间使“春江潮水连海平”式的无数
旋涡样的三维螺旋波消失，整个心肌瞬间处于电静止状态，再由SAN通过“强先占领”
、“超速抑制”机制，重新控制心脏的节律。——需要很高的能量。再高的能量，对VF
、SCD-意识已经丧失了的患者，无所谓，感受不到太多的除颤带来的痛苦。
现代ICD都是通过程序化的“阶梯式治疗”方案来终止VF的。不管通过什么电生理参数
来设定程序，电生理专家在当时都要面对一个Dilemma：除颤阈值设得太高，起不到作
用；除颤阈值设得太低，不适当放电——病人意识还在的时候，就放电除颤。
不适当放电给病人带来的痛苦有多大？这种痛苦足以使个别没有家族性、遗传性自杀趋
向的病人，自己把自己的ICD挖出来……——有过报道！
Amiodarone，就是用来抑制ICD后电风暴的，同时，它使室颤阈值增高，为ICD节约点电。
所以。植不植入ICD，由Cardiologist来决定——在风险和得益之间，为患者找个最佳
的平衡点。
国内，还有个主要问题——费用，我在和病人打交道的过程中，看到的悲剧，就不说了
！——一说出来，今夜又是10公升眼泪，难得擦键盘……
LZ的几个问题，我个人的看法：
第一：“如果室颤突然发作，5分钟之内不能到达医院的话，是不是应该就地心外按压
和复苏？就目前学的书本知识是这样说的，不知道实际是不是也这样操作？－想着是不
是应该
培训家里人心肺复苏，以免万一发作来不及送医院。”
——答案：如果你断定是VF发作，在院外，手边没有除颤器，立即：持续心脏按压，进
入初级生命支持（BLS），注意开放气道，同时呼救。不强调口对口人工呼吸，但还是
需要。
指南上要求这样操作，但实际中除训练有素的医务人员和自愿者外，其他人做不好。
LZ可参加这面的心脏骤停协会，这是个非赢利的组织，不要什么会员费，还会发个
Package给你。有时会来信请你捐款，你我都不是SCD生还者，还是爱Money的，别回应
就行了。它经常要组织些Local的活动，进去当个“自愿者”，花不了多少时间，又利
人利己，自己学好后，再Training一下自己的家人和身边的朋友，好事！
第二：“患者平时有不太严重的糖尿病和高血压，对于此类患者，有没有什么办法可以
预防
室颤的发作呢？”
LZ这个病例，如果我，除你提供的糖尿病和高血压——无任何其它检查资料在我手里的
前提下，我感觉：对这个患者，预防VF发作的手段：Beta-Blocker加ACEI；抗血小板，
理所当然是首位的预防措施——预防了血栓形成，就强力预防了VT/VF！根据血脂的情
况，非常积极应用Statin——稳定斑块！！！！
针对基础疾病病，以“霹雳手段”对付基础病，就是预防VF和SCD发作的好办法。
第三：“室颤等心律失常有没有家族遗传呢？”
冠心病SCD的主要病因。动脉粥样硬化、冠心病，不是单基因遗传疾病，但有明显的遗
传易感性——就是说：如果我们的父辈、母辈中有动脉粥样硬化、冠心病、VF和猝死的
病例，那么，我们得脉粥样硬化、冠心病、VF和猝死的可能性要比其他XDJM们大得多！
原发性心电疾病——长QT 综合征、Brugada Syndorme 、Short QT Syndrome 和儿茶酚
胺敏感性VT——家族史非常明显，但可能有不完全外显！——对这种家系的有些成员，
非常难于做出临床决策——不治疗，任何一次心律失常都可能是VT/VF，都可能要命；
治疗，终生的药物或其他手段，可能对付的是一次终生都不会出现的SCD, 要给给患者
极其家人带来巨大的、终生痛苦和副作用——这时，医生，面对的是Too Big Dilemma.
关于你们以后讨论的家庭除颤问题，我个人的看法：如果不是原发性心电疾病的家庭，
这个用处不大——VF和SCD，就是几分钟的事。你们买了这个东东，培训好所有家人，
也许十年、八年都用不上。要用的那一瞬间，又是分分秒秒的事——惊惶失措中，这几
分钟很快流逝——训练无素的医务人员都把握不好，没有医学背景的家人，在这种突发
事件中，又怎么把握得好？！
再次强调：SCD和VF最好的预防，是防止冠心病的危险因素：戒烟、有氧代谢运动、防
止“三高”等等，对原发性心电疾病的家庭，当别论。 |
l********y
发帖数: 2295 | |
u***e
发帖数: 611 | 3 好长～
有一个小疑问，一般放了ICD的病人不会再用amiodarone，因为它可怕的副作用，而且
也对延长生存期没有帮助。偶尔会见到有ICD的病人同时on amiodarone，我想是可能是
因为ICD频繁fire吧。 |
l********y
发帖数: 2295 | |
z****a
发帖数: 150 | 5 刚刚拜读 前面的"20年"大贴, 一并 + 叩谢 |
b****5
发帖数: 504 | |
l********y
发帖数: 2295 | 7 springstep:
抱歉还有个问题，因为患者本来就有糖尿病合并高血压，血脂偏高一点，在服用ACEI和
statin,在不知道会有AF发作的情形下是否强调合并使用beta-blocker呢？我的理解是
ACEI和statin都是有指征的，这里beta-block的指征是预防VF吗？beta-block在糖尿病
患者是是慎用，因为可以blunt hypoglycemia reaction。－我这些都是书本知识。
非常非常感谢！！
LZ这个病例，如果我，除你提供的糖尿病和高血压——无任何其它检查资料在我手里的
前提下，我感觉：对这个患者，预防VF发作的手段：Beta-Blocker加ACEI；抗血小板，
理所当然是首位的预防措施——预防了血栓形成，就强力预防了VT/VF！根据血脂的情
况，非常积极应用Statin——稳定斑块！！！！ |
s********p
发帖数: 1319 | 8 就是写给你们几个和我师姐看的！
但我师姐已经警告我：一天到晚不务正业、四处游荡、到处骗钱、不好好学习，到时候
连Step 1都通不过，看你怎么给老板交代？！丢人现眼！！！
【在 l********y 的大作中提到】
: 我不算偷看吧？呵呵～
: 在仔细拜读中。
|
s********p
发帖数: 1319 | 9 写给几个小弟小妹们看的，也想从版主那里多弄点钱花花，圣诞节好好High一把，就重
复罗嗦……逃不过你的法眼！
放了ICD后，大多数患者的ICD前一、两个月放电的频率都比较高，这时候加Amiodarone
，主要是对付所谓ICD后的“放电风暴”。对极少数患者，Amiodarone那个可怕的副作
用，是事先无法预测的，是不可逆的，和剂量也没有多大的关系，但这个“电风暴”，
医生和病人的感觉都非常不好，但目前没有取代它的办法，只好用。实践中，加了
Amiodarone后，也确实能减少放电，但有个问题我也一直很困惑：SCD-HeFT的结果，没
有显示它的得益。这个，不能用它肺纤维化作用来解释——因为Amiodarone引起的肺纤
维化，毕竟是少数，我一直再想这个问题，没有好的答案。
另外，你上次关于Warfarin替代药物的问题，我们的看法可能是一致的：从化学结构
上，要找Warfarin的替代药或Xa的拮抗剂，是比较容易的，厂家也是想借此挣大钱的
，但，绝大多数开发的Warfarin替代药物，就是过不了肝功能损害这关——好几个药，二期临床试验
都进行不下去。而这次AHA公布的Rivaroxaban，入选的是14,000多个病例、全球1,100多个
参加——三期临床试验已经是个比较完美的句号，所以，我们敢放言：“后Warfarin”时
代，已经悄然降临。
这个放言，也冒一定的风险，但这个风险，仅比“拜斯停”被召回
的风险，大一点点——我感觉。
【在 u***e 的大作中提到】
: 好长～
: 有一个小疑问，一般放了ICD的病人不会再用amiodarone，因为它可怕的副作用，而且
: 也对延长生存期没有帮助。偶尔会见到有ICD的病人同时on amiodarone，我想是可能是
: 因为ICD频繁fire吧。
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s********p
发帖数: 1319 | 10 这么多钱，花都花不完——我要买Polo，买苹果……
【在 l********y 的大作中提到】
: 接大包子喽～～～shopping愉快哈
|
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s********p
发帖数: 1319 | 11 谢谢鼓励！！
高血压联盟的力生教授，是我仰止的前辈！！！
【在 z****a 的大作中提到】
: 刚刚拜读 前面的"20年"大贴, 一并 + 叩谢
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s********p
发帖数: 1319 | 12 打你！！
【在 b****5 的大作中提到】
: 我偷看了！
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s********p
发帖数: 1319 | 13 Sure，Beta-blocker对DM患者肯定不利。但SCD的指南上说得很清楚：对DM with VF的
病例，处理原则和非DM所导致的VF一样。对这个患者，如果我来处理，我会在ACEI、
Statin类基础上，谨慎应用Beta-blocker，因为血糖相对好办些，但如果这个患者有VF
和SCD的比较大的风险，VF和SCD是更危险的东西，我要用Beta-blocker强大的神经内分
泌作用和电生理稳定作用。
这个患者，立即CPR，肯定没说的。
但，我想和你商讨一下VF的原因，更有利于预防：这个患者，可不可能是因为下肢深静
脉血栓（DVT）突然脱落，急性PE——急剧的血液动力学紊乱、强烈的神经-内分泌反射
、冠脉突然痉挛——VF？他这个年龄，有这个危险。如果是这样，我们预防的靶标，又
有所不同。
【在 l********y 的大作中提到】
: springstep:
: 抱歉还有个问题，因为患者本来就有糖尿病合并高血压，血脂偏高一点，在服用ACEI和
: statin,在不知道会有AF发作的情形下是否强调合并使用beta-blocker呢？我的理解是
: ACEI和statin都是有指征的，这里beta-block的指征是预防VF吗？beta-block在糖尿病
: 患者是是慎用，因为可以blunt hypoglycemia reaction。－我这些都是书本知识。
: 非常非常感谢！！
: LZ这个病例，如果我，除你提供的糖尿病和高血压——无任何其它检查资料在我手里的
: 前提下，我感觉：对这个患者，预防VF发作的手段：Beta-Blocker加ACEI；抗血小板，
: 理所当然是首位的预防措施——预防了血栓形成，就强力预防了VT/VF！根据血脂的情
: 况，非常积极应用Statin——稳定斑块！！！！
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l********y
发帖数: 2295 | 14 恩，我没有考虑过这个问题。因为患者一个月前全面体检过，一切正常，除了偶尔心律
不齐。发作后10分钟送到医院，已经完全没有心跳和呼吸。没有人知道是什么原因，我
是基于书本知识，认为应该是室颤引起来的。这样说来，也不能除外其他因素。
这样说吧，55岁男性，有高血压合并糖尿病，在注射insulin，服用ACEI和statin，偶
尔心律不齐，其他一切检查正常，BMI 25左右，每天锻炼1个小时左右，不抽烟喝酒。
这样的病人怎样最大程度的降低心脏猝死的风险呢？
另外一个病例，绝经后女性，65岁，同样的合并高血压和糖尿病，同样的注射insulin
，服用ACEI和statin，其他一切检查正常，BMI同样25左右，同样每天锻炼1个小时，不
抽烟喝酒，这样的病人处理和上面55岁男性会有所不同吗？
－－我不觉得这是在浪费时间，这是一个绝佳的CK考题，ck考得就是活学活用和思维方
式，不是死记硬背的东西。。
VF
【在 s********p 的大作中提到】
: Sure，Beta-blocker对DM患者肯定不利。但SCD的指南上说得很清楚：对DM with VF的
: 病例，处理原则和非DM所导致的VF一样。对这个患者，如果我来处理，我会在ACEI、
: Statin类基础上，谨慎应用Beta-blocker，因为血糖相对好办些，但如果这个患者有VF
: 和SCD的比较大的风险，VF和SCD是更危险的东西，我要用Beta-blocker强大的神经内分
: 泌作用和电生理稳定作用。
: 这个患者，立即CPR，肯定没说的。
: 但，我想和你商讨一下VF的原因，更有利于预防：这个患者，可不可能是因为下肢深静
: 脉血栓（DVT）突然脱落，急性PE——急剧的血液动力学紊乱、强烈的神经-内分泌反射
: 、冠脉突然痉挛——VF？他这个年龄，有这个危险。如果是这样，我们预防的靶标，又
: 有所不同。
|
l********y
发帖数: 2295 | 15 这个说的我汗～～～～我天天的在麦地，移门版，文学城潜水和灌水，包子也骗了不少
了，怪不得ck一个劲的倒退不进步呢。。前几天把所有的帖子都删了，准备洗心革面的
～～～～
个人觉得springstep非常强大的知识不会搞不定step1,step2这些小儿科的，象我这样
天天游手好闲的都过了step1了，您还不是小菜一碟？
【在 s********p 的大作中提到】
: 就是写给你们几个和我师姐看的！
: 但我师姐已经警告我：一天到晚不务正业、四处游荡、到处骗钱、不好好学习，到时候
: 连Step 1都通不过，看你怎么给老板交代？！丢人现眼！！！
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m********4
发帖数: 607 | 16 拜读系列大做,受益匪浅,感谢春步的奉献精神.
楼主才华横溢,心血管病学功底深厚,出走北美,真是国内的莫大损失,遗憾中!
力生,润霖,大一教授们对国内的心血管病学发展贡献极大.是我们学习的楷模.期待我们
这一带也能向他们一样,在这里学有所成,将来报效祖国.
我们的根在那里,那里是发挥才能的地方.试想如果当年力生,润霖,大一教授们选择滞留
美国,今日他们会发展如何?
共勉, |
u***e
发帖数: 611 | 17 有高血压和糖尿病的老年人很可能有冠心病，sudden death最可能的原因是心梗造成的
致命的arrhythmia,可以是VF或VT.
【在 l********y 的大作中提到】
: 恩，我没有考虑过这个问题。因为患者一个月前全面体检过，一切正常，除了偶尔心律
: 不齐。发作后10分钟送到医院，已经完全没有心跳和呼吸。没有人知道是什么原因，我
: 是基于书本知识，认为应该是室颤引起来的。这样说来，也不能除外其他因素。
: 这样说吧，55岁男性，有高血压合并糖尿病，在注射insulin，服用ACEI和statin，偶
: 尔心律不齐，其他一切检查正常，BMI 25左右，每天锻炼1个小时左右，不抽烟喝酒。
: 这样的病人怎样最大程度的降低心脏猝死的风险呢？
: 另外一个病例，绝经后女性，65岁，同样的合并高血压和糖尿病，同样的注射insulin
: ，服用ACEI和statin，其他一切检查正常，BMI同样25左右，同样每天锻炼1个小时，不
: 抽烟喝酒，这样的病人处理和上面55岁男性会有所不同吗？
: －－我不觉得这是在浪费时间，这是一个绝佳的CK考题，ck考得就是活学活用和思维方
|
u***e
发帖数: 611 | 18 PE引起的arrest一般是PEA，可能也会有VF吧，不是太清楚。不过massive PE导致的
cardiac arrest还是比较少见的。
：这个患者，可不可能是因为下肢深静
【在 s********p 的大作中提到】
: Sure，Beta-blocker对DM患者肯定不利。但SCD的指南上说得很清楚：对DM with VF的
: 病例，处理原则和非DM所导致的VF一样。对这个患者，如果我来处理，我会在ACEI、
: Statin类基础上，谨慎应用Beta-blocker，因为血糖相对好办些，但如果这个患者有VF
: 和SCD的比较大的风险，VF和SCD是更危险的东西，我要用Beta-blocker强大的神经内分
: 泌作用和电生理稳定作用。
: 这个患者，立即CPR，肯定没说的。
: 但，我想和你商讨一下VF的原因，更有利于预防：这个患者，可不可能是因为下肢深静
: 脉血栓（DVT）突然脱落，急性PE——急剧的血液动力学紊乱、强烈的神经-内分泌反射
: 、冠脉突然痉挛——VF？他这个年龄，有这个危险。如果是这样，我们预防的靶标，又
: 有所不同。
|
s********p
发帖数: 1319 | 19 Pony，没有想到你是Step 1er，我的前辈——不是指年龄，而是指你闻道在先, 我指手
画脚，汗——冷汗！！
这么办吧，我们一起在门诊处理一下这两个病人：
先说55岁男性。
听完患者简短的病史陈述后，我们的思想准备是：这个患者有冠心病的两大危险因素，
如果不把心血管方面的问题挡住，以后可能要出大事。
我们在问病史过程中，首先需要单刀直入问明确的是：（问病人）你父母亲那一代、你
兄弟姐妹这一代，有没有过类似的病人（高血压、糖尿病？这是套话，当然也需要这个
信息！）？有没有过起病后，死得很快的病人？如果有，从起病到死亡大概是多少时间
？死亡的大概原因是什么？！
这个患者的直系亲属中，有没有“起病后，死得很快的病人”——致关重要——决定我
们预防和处理手段——需不需要“霹雳手段”。——
其他，关于高血压、糖尿病和有没有于运动有关的心前区不适等方面的问诊，按照常规
进行。
查体，也按照常规进行，但如果是在考试过程中，遇到这种病人，比较夸张一点，仔细
点听一下颈动脉有没有杂音——听诊器多在那里停留几秒，并告诉患者你这样做是为什
么，Make Big Difference——如果病人要给你打分的话。
然后，除那些常规检查外，对这个患者，我们要的资料是：常规ECG、血压、空腹血糖
、糖化血红蛋白、血脂分项——拿到这些资料，和患者以往同样的资料进行对比一下，
对患者疾病的控制情况，心中有素。
心脏彩超——心脏这台发动机，结构和各个零件是否完好？有没有室壁肥厚（这可是VF
/SCD的一个强力预报因子哦！）等，如果患者有颈动脉杂音，加做颈动脉超声（以明确
有没有颈动脉斑块，重要哦！）
对这个患者，不管问诊中有没有于运动有关的胸部不适，也不论血脂正常与否，我还要
患者的运动负荷结果——因为，这个患者有冠心病的两大危险因素；因为，血脂正常也
不能保证患者不得冠心病。对这个患者，运动负荷试验，不是可做与不可做的问题，而
是必须做，非常重要。——阳性，立即尽快做冠脉造影；阴性，从心内科的角度，进入
一下预防程序：
1：肠溶阿司匹林100mg-150mg Qd，这个东西，是整个心血管疾病治疗的基石。它对这
个患者的益处，等同于、不少于其他药物的总和；对少数存在“阿司匹林”抵抗的患者
，当别论；
2：ACEI，对这个患者的重要性不说了；
3：需要Statin类，血脂尽量控制在目标值范围；
4：Beta-Blocker，小剂量开始，调整到下午4-5点种交感神经比较兴奋时，患者的脉搏
在60次左右为度；
5：根据具体情况，鼓励病人每天做些“有氧代谢运动”——要出点汗，但也别太剧烈
，弄得肌肉酸痛；
其他，控制好血压、血糖等，具体问题具体分析，相机行事。
2-3个月随访一次。
对这个患者，我认为以上是目前标准处理。
你说，“患者一个月前全面体检过，一切正常”——包括心脏彩超和更重要的运动负荷
试验没有？，如果这两项检查都做了而且结果无异常，阿司匹林等抗血小版措施也用上
了，这个患者，要考虑心外原因所导致的猝死。
女性病人，更年期前，只要卵巢功能在，是冠心病和心脏性猝死的低危人群；对双侧卵
巢切除后，和更年期后的女性，冠心病、SCD的风险等同于同年龄段男性，而且，一旦
发展为冠心病病，其进展比男性更快。
雌激素替代治疗，因为血栓和乳腺癌等的发生率明显增加，不是正确的选择。
所以，对你第二个女性患者，处理方式按照我对男性患者的处理进行。加，我在原来回
答网友时说的“三个一分钟”。看好她的血脂分项、心脏彩超和运动附和试验结果。运
动负荷试验，别的医生可能认为没有必要，做一个吧，国内花钱不多，当做是一次全面
的健康评估吧。
我要念书啦——考不好，WSN们要打我！
【在 l********y 的大作中提到】
: 恩，我没有考虑过这个问题。因为患者一个月前全面体检过，一切正常，除了偶尔心律
: 不齐。发作后10分钟送到医院，已经完全没有心跳和呼吸。没有人知道是什么原因，我
: 是基于书本知识，认为应该是室颤引起来的。这样说来，也不能除外其他因素。
: 这样说吧，55岁男性，有高血压合并糖尿病，在注射insulin，服用ACEI和statin，偶
: 尔心律不齐，其他一切检查正常，BMI 25左右，每天锻炼1个小时左右，不抽烟喝酒。
: 这样的病人怎样最大程度的降低心脏猝死的风险呢？
: 另外一个病例，绝经后女性，65岁，同样的合并高血压和糖尿病，同样的注射insulin
: ，服用ACEI和statin，其他一切检查正常，BMI同样25左右，同样每天锻炼1个小时，不
: 抽烟喝酒，这样的病人处理和上面55岁男性会有所不同吗？
: －－我不觉得这是在浪费时间，这是一个绝佳的CK考题，ck考得就是活学活用和思维方
|
l********y
发帖数: 2295 | 20 多谢回复！看来最大的可能性还是VF或者VT，觉着从别的方面似乎也比较难降低风险，
好像没有做好的就是没有服用beta－blocker。请问您觉得患者还有什么别的措施可以
降低心脏猝死的风险呢？
非常非常感谢！！
【在 u***e 的大作中提到】
: PE引起的arrest一般是PEA，可能也会有VF吧，不是太清楚。不过massive PE导致的
: cardiac arrest还是比较少见的。
:
: ：这个患者，可不可能是因为下肢深静
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s********p
发帖数: 1319 | 21 Rose前辈，谢谢你的建议。
第一：我不管是回国发展，还是在美国发展，一定要通过Step 1，2，3后再做决定，现
在比较轻松，想一边看美国大片，一边考着玩玩，检验一下自己的能力。
第二：你知道，后毛泽东时代、后邓小平时代，中国目前是处于一个非常“平庸的”、
不需要英雄人物的年代。我曾经和你提的三个人中的之一、一同打着一把小雨伞、漫步
在萧萧春雨中的时，对他说过：“老师，你也是带着手铐和脚镣，在阳光下舞蹈啊”—
—很黯然。最后我选择离乡背井，那就带着这副沉重的翅膀，在做完“破西刀”后，在
美国重新开始，为自己好好的活一回吧！！
共勉！！
【在 m********4 的大作中提到】
: 拜读系列大做,受益匪浅,感谢春步的奉献精神.
: 楼主才华横溢,心血管病学功底深厚,出走北美,真是国内的莫大损失,遗憾中!
: 力生,润霖,大一教授们对国内的心血管病学发展贡献极大.是我们学习的楷模.期待我们
: 这一带也能向他们一样,在这里学有所成,将来报效祖国.
: 我们的根在那里,那里是发挥才能的地方.试想如果当年力生,润霖,大一教授们选择滞留
: 美国,今日他们会发展如何?
: 共勉,
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l********y
发帖数: 2295 | 22 这个非常有帮助，明白了该怎么处理这类病人，非常感谢！！！！
step1也就是几个月前考的，何来前辈一说。三人行必有我师，何况是麦地这个藏龙卧
虎的地方。
祝springstep考个极高的高分，呵呵～～～
【在 s********p 的大作中提到】
: Pony，没有想到你是Step 1er，我的前辈——不是指年龄，而是指你闻道在先, 我指手
: 画脚，汗——冷汗！！
: 这么办吧，我们一起在门诊处理一下这两个病人：
: 先说55岁男性。
: 听完患者简短的病史陈述后，我们的思想准备是：这个患者有冠心病的两大危险因素，
: 如果不把心血管方面的问题挡住，以后可能要出大事。
: 我们在问病史过程中，首先需要单刀直入问明确的是：（问病人）你父母亲那一代、你
: 兄弟姐妹这一代，有没有过类似的病人（高血压、糖尿病？这是套话，当然也需要这个
: 信息！）？有没有过起病后，死得很快的病人？如果有，从起病到死亡大概是多少时间
: ？死亡的大概原因是什么？！
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s********p
发帖数: 1319 | 23 阿司匹林用没有？
看我第一页的回复。
【在 l********y 的大作中提到】
: 多谢回复！看来最大的可能性还是VF或者VT，觉着从别的方面似乎也比较难降低风险，
: 好像没有做好的就是没有服用beta－blocker。请问您觉得患者还有什么别的措施可以
: 降低心脏猝死的风险呢？
: 非常非常感谢！！
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l********y
发帖数: 2295 | 24 汗，这个不肯定了，好像也许，，没有用。。。
我的理解是不管有没有冠心病表现，这类病人都应该做心脏彩超和平板试验，同时服用
aspirin和beta－blocker。。可是国内的医生没有让做这些啊，我也半懂不懂，没有建
议。
ACEI还是我考了step1让换的，以前降压用的居然不是ACEI，是thiazide！
【在 s********p 的大作中提到】
: 阿司匹林用没有？
: 看我第一页的回复。
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s********p
发帖数: 1319 | 25 aspirin，基础，对好多心血管疾病，特别是ACS,不要看它便宜，作用> 或者 = beta－
blocker + ACEI + + +.........
【在 l********y 的大作中提到】
: 汗，这个不肯定了，好像也许，，没有用。。。
: 我的理解是不管有没有冠心病表现，这类病人都应该做心脏彩超和平板试验，同时服用
: aspirin和beta－blocker。。可是国内的医生没有让做这些啊，我也半懂不懂，没有建
: 议。
: ACEI还是我考了step1让换的，以前降压用的居然不是ACEI，是thiazide！
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s********p
发帖数: 1319 | 26 不管有没有冠心病表现，“只要有冠心病危险，”
这类病人都应该做心脏彩超和平板试验，同时服用
aspirin和beta－blocker。
【在 l********y 的大作中提到】
: 汗，这个不肯定了，好像也许，，没有用。。。
: 我的理解是不管有没有冠心病表现，这类病人都应该做心脏彩超和平板试验，同时服用
: aspirin和beta－blocker。。可是国内的医生没有让做这些啊，我也半懂不懂，没有建
: 议。
: ACEI还是我考了step1让换的，以前降压用的居然不是ACEI，是thiazide！
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l********y
发帖数: 2295 | 27 多谢springstep！再啰嗦一下，aspirin的剂量呢？－汗，ck不考剂量，我有印象说是
小剂量，但是不肯定了。国内有那种泡腾片的aspirin，口感好点的，管用吗？说句心
里话，从患者的角度，糖尿病+高血压真的很可怜，手指被扎的千疮百孔，病程久了肌
肉神经萎缩，针扎的浅了没有血，扎的深了那是钻心的疼，还特别难恢复，想到这就泪
奔～～也吃很多药物，再加药的话考虑口感还是要的。。
beta－blocker是首选metaprolol，还是无所谓？CHF强调用metaprolol or carvedilol
，不知道这儿有没有什么讲究？
非常非常感谢！！！！
【在 s********p 的大作中提到】
: 不管有没有冠心病表现，“只要有冠心病危险，”
: 这类病人都应该做心脏彩超和平板试验，同时服用
: aspirin和beta－blocker。
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d**o
发帖数: 618 | 28 Hi springstep,
Sorry no Chinese input at this moment. I have a question regarding to the importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did display an automatic result of MI. But the physician said that the EKG absolutely cannot diagnose CAD, and ordered her to do a stress test. I don't quite understand this. I know that EKG done between episodes can be normal and cannot rule out MI, but if EKG did show MI signs such as ST elevation, maybe the EKG happens to be done during an episode? Stress test, according to book, has low sensitivity (65%) and low specificity (75%). Why is it considered better than a positive-result regular EKG? |
d**o
发帖数: 618 | 29 The physician I shadowed recommends "baby aspirin", 81mg per pill sold very
cheap here. As to beta-blocker, he seems to prefer atenolol. HY pharma
mentions that atenolol is water soluble and results in fewer CNS effects.
carvedilol
【在 l********y 的大作中提到】
: 多谢springstep！再啰嗦一下，aspirin的剂量呢？－汗，ck不考剂量，我有印象说是
: 小剂量，但是不肯定了。国内有那种泡腾片的aspirin，口感好点的，管用吗？说句心
: 里话，从患者的角度，糖尿病+高血压真的很可怜，手指被扎的千疮百孔，病程久了肌
: 肉神经萎缩，针扎的浅了没有血，扎的深了那是钻心的疼，还特别难恢复，想到这就泪
: 奔～～也吃很多药物，再加药的话考虑口感还是要的。。
: beta－blocker是首选metaprolol，还是无所谓？CHF强调用metaprolol or carvedilol
: ，不知道这儿有没有什么讲究？
: 非常非常感谢！！！！
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l********y
发帖数: 2295 | 30 thanks a lot dojo!!!
very
【在 d**o 的大作中提到】
: The physician I shadowed recommends "baby aspirin", 81mg per pill sold very
: cheap here. As to beta-blocker, he seems to prefer atenolol. HY pharma
: mentions that atenolol is water soluble and results in fewer CNS effects.
:
: carvedilol
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s********p
发帖数: 1319 | 31 看我大贴：
http://www.mitbbs.com/article_t0/MedicalCareer/31384779.html
Carvedilol：内在拟交感活性 + 抗氧化作用，在有心功能不全时，用它更好。
你的病人，用Metaprolol既可。
告诉我，55岁的那个男性患者，究竟用阿斯匹林没有？
_______我想讲个有关阿斯匹林的故事给你听。
carvedilol
【在 l********y 的大作中提到】
: 多谢springstep！再啰嗦一下，aspirin的剂量呢？－汗，ck不考剂量，我有印象说是
: 小剂量，但是不肯定了。国内有那种泡腾片的aspirin，口感好点的，管用吗？说句心
: 里话，从患者的角度，糖尿病+高血压真的很可怜，手指被扎的千疮百孔，病程久了肌
: 肉神经萎缩，针扎的浅了没有血，扎的深了那是钻心的疼，还特别难恢复，想到这就泪
: 奔～～也吃很多药物，再加药的话考虑口感还是要的。。
: beta－blocker是首选metaprolol，还是无所谓？CHF强调用metaprolol or carvedilol
: ，不知道这儿有没有什么讲究？
: 非常非常感谢！！！！
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s********p
发帖数: 1319 | 32 Dojo,
Typing is very difficult. I will discuss with you about ECG in the deep
evening.
importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary
physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient
complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she
has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did
display an automatic result of MI. But the physician said that the EKG
absolutely cannot diagnose CAD, and ordered her to do a stress test: . I don
't quite understand this. I know that EKG done between episodes can be
normal and cannot rule out MI, but if EKG did show MI signs such as ST
elevation, maybe the EKG happens to be done during an episode? Stress test,
according to book, has low sensitivity (65%) and low specificity (75%). Why
is it considered better than a positive-result regular EKG?
【在 d**o 的大作中提到】
: Hi springstep,
: Sorry no Chinese input at this moment. I have a question regarding to the importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did display an automatic result of MI. But the physician said that the EKG absolutely cannot diagnose CAD, and ordered her to do a stress test. I don't quite understand this. I know that EKG done between episodes can be normal and cannot rule out MI, but if EKG did show MI signs such as ST elevation, maybe the EKG happens to be done during an episode? Stress test, according to book, has low sensitivity (65%) and low specificity (75%). Why is it considered better than a positive-result regular EKG?
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l********y
发帖数: 2295 | 33 汗颜啊springstep，我有90%的把握患者没有用aspirin，但是我不是100%肯定，这让我
更加内疚，作为他认识的唯一学医的亲友，我居然没有想到aspirin。
您的那个大贴老早拜读过，比较愚笨的没有领略到所有的精华，暴布汗～～～
啥aspirin的故事？洗耳恭听。
【在 s********p 的大作中提到】
: 看我大贴：
: http://www.mitbbs.com/article_t0/MedicalCareer/31384779.html
: Carvedilol：内在拟交感活性 + 抗氧化作用，在有心功能不全时，用它更好。
: 你的病人，用Metaprolol既可。
: 告诉我，55岁的那个男性患者，究竟用阿斯匹林没有？
: _______我想讲个有关阿斯匹林的故事给你听。
:
: carvedilol
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s********p
发帖数: 1319 | 34 Dojo大拿，
EKG在心血管疾病中的诊断价值：
第一：EKG对心律失常有绝对诊断意义；
第二：对ACS，诊症状加持续演进性EKG改变，可以确立诊断——没有肌红蛋白、cTnT,
cTnI或者CK-MB等血清学标记；
第三：对冠心病稳定型心绞痛，由于ST-T的变异太大，EKG，在检查手段日新月异的今
天，医生几乎不考虑它的诊断价值；
第四：即使对ACS，因为“时间就是心肌、时间就是生命”，患者需要立即确立诊断并
接受治疗，哪个医生也不会通过观察持续性演进性损伤电流来来确定诊断和决定处理—
—查标记物很快速、方便。
你那患者，医生根据具体情况，根据目前的Guidline，判断她不属于ACS，但她有“与
运动相关”心前区不适，焦点问题在于确定或者排除冠心病或心绞痛的诊断，以决定下
一步的处理。两个东西，可以确立诊断：
第一：危险因素+仔细的问诊中发现“与运动相关”心前区不适，可以确定诊断，但辅
助检查如此发达的今天，又涉及到下一步的处理、对病情的判断、还要叫保险公司付大
钱，在Evidence Based on 的今天，手里需要证据：Hard Evidence——和患者的交谈
，不可能作为Hard Evidence。
第二：如果抓到发病时候的全导联EKG，对比发现——发病时候的EKG，和静息EKG相比
，差异明显，确定诊断。这个很难，24小时动态EKG监测——它用的模拟导联，而且睡
觉时轻轻的一个体位改变，ST-T都有明显变化，不能用这个烂东西来诊断心肌缺血。
单独一次任何CAG的变化，不能作出冠心病的诊断——随心脏转位、导联放置的位置不
同，ST-T都可能有改变。
有几种手段，可以帮助或排除诊断：运动负荷、多巴酚丁氨超声运动负荷（DSE）试验
、核素扫描、PET和有创伤的冠脉造影（CAG）。——慢慢一个一个述评：
原则是首先先考虑无创：
第一：运动负荷，无创——决定是否往下走的桥梁。假阳性问题，结合：如果患者是高
危人群 + 高胆固醇血症，或者加问诊断中的典型症状（结合这些东西综合考虑，大大
降低了假阴性），基本可确定诊断，进入下一步程序：CAG，然后考虑具体血运重建设
方案；对假阴性患者，即使有粥样硬化斑块，也说明这斑块比较小，对血流的影响不大
（你想：在次极量运动水平，都诱发不出心肌缺血症状，这种斑块的几何意义有多大？
），如果有危险因素，根据具体情况，进入二级预防。
我担心你那病人——老太太，有其他如行动不便、腿有问题，次极量都跑不下来。
第二：多巴酚丁氨超声运动负荷（DSE）试验，对这样老年的患者，声学窗口不好，多
数情况下要下食道超声——给病人带来痛苦，也涉及到敏感性和特异性问题。
第三：核素扫描，也涉及到敏感性和特异性问题，在不同科室之间，涉及到科间合作等
问题。
第二，第三，并不比运动负荷有更明显的优势。
第四：PET，从代谢水平来开心肌微循环水平的灌注。如果是阳性，也少不了个CAG问题
。国内主要是费用和普及率问题
有创伤的CAG：
第一：CAG，直截了当，简单潇洒，确定病变后PCI和支架也放了，但，它是有创手段，
目前的Guidline上，不把它作为首选措施。在CAG之前，有个运动负荷试验作为筛检手
段。CAG、PCI，我的最爱，但我也反对直接拉个病人到台上——可能的血仲、经肾脏排
泄的离子华或非离子化的造影剂（老头、老太太病人）等——没有文化的Technician和
Cardiologist喜欢，有文化的Cardiologist不会把它作为确定诊断的首选！
结论：单独任何一次EKG，不能用来诊断或排除冠心病，运动负荷试验——是帮助
Cardiologist作出下一步决策的、简单的、易行的有力的、无创伤的手段！
【在 d**o 的大作中提到】
: Hi springstep,
: Sorry no Chinese input at this moment. I have a question regarding to the importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did display an automatic result of MI. But the physician said that the EKG absolutely cannot diagnose CAD, and ordered her to do a stress test. I don't quite understand this. I know that EKG done between episodes can be normal and cannot rule out MI, but if EKG did show MI signs such as ST elevation, maybe the EKG happens to be done during an episode? Stress test, according to book, has low sensitivity (65%) and low specificity (75%). Why is it considered better than a positive-result regular EKG?
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s********p
发帖数: 1319 | 35 阿司匹林的Story——Springstep的1公升眼泪，飞啊，飞啊，飞啊飞，一直到今天……
那年，在“生命绿色通道”当住院总的时候，有天，刚从急诊室回到CCU，呼机又狂叫
。带着一帮进行医生一起到急诊室。一个50多岁的老太太正躺在那里。我一到现场，老
太太想尽量拉住我的手，对我说：“医生，我是对外经济贸易部的，我有钱，你赶紧救
我，我实在太难受，从回家的班车上，叫他们停下，直接打车来的！”——我看病人很
危急，ACS确定，立即同时推着除颤器亲自将病人送到导管室：多次球囊扩张、但球囊
退出后，IRA又闭。支架装上，勉强达到TIMI III级血流。第二天，从追问病人的过程
中得知：她一周前就有心前区不适，到某个卫生部直属医院，医生进行了“积极”的处
理。我一看，这“积极”的处理里，“地奥心血康”啊等什么有回扣的药都有，就没有
阿司匹林！我当场很没有风度地跳起来，打电话给我另一个病人——公安分局局长：叫
你司机马上带几个人，我受别人欺负，要打架——当时的就想，要把这个医院的心内科
捣毁、痛打那个乱开药的医生.
——1周前病人就诊时，就用上阿司匹林，患者不一定ACS；即使ACS，情况不那么重；
——这个患者没死，但血管开通不满意——留下个巨大室壁瘤，残了！
......
如果患者首次就诊时，那个医生就用了阿司匹林，大多数情况下，患者的情况不至于那
么糟糕。
【在 l********y 的大作中提到】
: 汗颜啊springstep，我有90%的把握患者没有用aspirin，但是我不是100%肯定，这让我
: 更加内疚，作为他认识的唯一学医的亲友，我居然没有想到aspirin。
: 您的那个大贴老早拜读过，比较愚笨的没有领略到所有的精华，暴布汗～～～
: 啥aspirin的故事？洗耳恭听。
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l********y
发帖数: 2295 | 36 pat pat.理解这种感受。我在国内的临床经验很有限，但是却发生过不少想起来就心痛
的病例，现在躲在这里，何尝不是一种逃避呢！
－－我的这个至亲的亲人也在所谓的著名专家那里一直看病啊，也没有人提阿司匹林啊。
－－刚才又和国内的亲友视频了，没有人忍得住眼泪。。。
【在 s********p 的大作中提到】
: 阿司匹林的Story——Springstep的1公升眼泪，飞啊，飞啊，飞啊飞，一直到今天……
: 那年，在“生命绿色通道”当住院总的时候，有天，刚从急诊室回到CCU，呼机又狂叫
: 。带着一帮进行医生一起到急诊室。一个50多岁的老太太正躺在那里。我一到现场，老
: 太太想尽量拉住我的手，对我说：“医生，我是对外经济贸易部的，我有钱，你赶紧救
: 我，我实在太难受，从回家的班车上，叫他们停下，直接打车来的！”——我看病人很
: 危急，ACS确定，立即同时推着除颤器亲自将病人送到导管室：多次球囊扩张、但球囊
: 退出后，IRA又闭。支架装上，勉强达到TIMI III级血流。第二天，从追问病人的过程
: 中得知：她一周前就有心前区不适，到某个卫生部直属医院，医生进行了“积极”的处
: 理。我一看，这“积极”的处理里，“地奥心血康”啊等什么有回扣的药都有，就没有
: 阿司匹林！我当场很没有风度地跳起来，打电话给我另一个病人——公安分局局长：叫
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u***e
发帖数: 611 | 37 你和这个医生都是对的，单凭EKG不能诊断CAD，阴性的stress test不能r/o CAD. 所以
我们要看pretest probability, 如果像你说的EKG有ST elevation, 那这个病人应该直
接送去cath lab. 如果只是ST depression,TWI之类的又是旧的，那需要一个stress
test. 但如果是新的，属于high probability,应该直接cath，因为你就算做了stress
test如果是阴性仍然可能是假阴性，cath逃不了的。
importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary
physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient
complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she
has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did
display an automatic result of MI. But the physician said that the EKG
absolutely cannot diagnose CAD, and ordered her to do a stress test: . I don
't quite understand this. I know that EKG done between episodes can be
normal and cannot rule out MI, but if EKG did show MI signs such as ST
elevation, maybe the EKG happens to be done during an episode? Stress test,
according to book, has low sensitivity (65%) and low specificity (75%). Why
is it considered better than a positive-result regular EKG?
【在 d**o 的大作中提到】
: Hi springstep,
: Sorry no Chinese input at this moment. I have a question regarding to the importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did display an automatic result of MI. But the physician said that the EKG absolutely cannot diagnose CAD, and ordered her to do a stress test. I don't quite understand this. I know that EKG done between episodes can be normal and cannot rule out MI, but if EKG did show MI signs such as ST elevation, maybe the EKG happens to be done during an episode? Stress test, according to book, has low sensitivity (65%) and low specificity (75%). Why is it considered better than a positive-result regular EKG?
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d**o
发帖数: 618 | 38 Hi springstep, thank you very much for your prompt and detailed answer! Now
I understand this much much better. Indeed, I ignored that baseline ST
elevation would make EKG useless for angina pectoris. Also, stress test has
the value of being a functional test, while CAG is an anatomic test. For the
old lady patient I described, maybe she indeed does not have CAD, as I
recall, she described chest *pain* rather than *discomfort*, and it lasted
long time (certainly more than 10 minutes). Indeed it is wise to get a
stress test.
Now that we know the importance of aspirin from you, I have another question
for you. What's your opinion of nitrate esp. isosorbide? As you know many
Chinese CAD patients carry isosorbide in the form of "Su Xiao Jiu Xin Wan",
and some take it on a daily basis hoping to prevent attack. Effective? Would
the 50yo lady you described recover better if she took isosorbide? |
d**o
发帖数: 618 | 39 I am wrong, and sorry I mentioned "ST elevation". I didn't get to see the
EKG and even if I saw I'm not trained to interpret it. I guess it is old
form of ST depression, so the physician dismissed it.
stress
did
【在 u***e 的大作中提到】
: 你和这个医生都是对的，单凭EKG不能诊断CAD，阴性的stress test不能r/o CAD. 所以
: 我们要看pretest probability, 如果像你说的EKG有ST elevation, 那这个病人应该直
: 接送去cath lab. 如果只是ST depression,TWI之类的又是旧的，那需要一个stress
: test. 但如果是新的，属于high probability,应该直接cath，因为你就算做了stress
: test如果是阴性仍然可能是假阴性，cath逃不了的。
:
: importance of stress test you talked about. I'm shadowing a primary
: physician, and met a new patient yesterday. The 70yo female patient
: complains of fatigue & chest pain after normal walking, and said that she
: has h/o CAD disease diagnosed by regular 12-lead EKG, and the EKG result did
|
s********p
发帖数: 1319 | 40 症状加演进型损伤电流，直接送导管室；
单纯一次ST-T改变加生化标记物阳性，直送导管室；
单纯一次ST-T改变就直接送导管室,不对。 |
|
|
u***e
发帖数: 611 | 41 chest pain的病人进来如果有新的STD或TWI, 需要cath，即使TNT是硬性的，但不是
emergency.
【在 s********p 的大作中提到】
: 症状加演进型损伤电流，直接送导管室；
: 单纯一次ST-T改变加生化标记物阳性，直送导管室；
: 单纯一次ST-T改变就直接送导管室,不对。
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s********p
发帖数: 1319 | 42 硝酸盐类是个很好的、很有效的缓解心绞痛症状的东东，但它对冠心病病人的远期预后
是没有影响的。
国内的很多中成药，如地奥心血康、速效救心丸，可能含有扩张冠脉的成分，但没有大
规模、多中心、随机、双盲结果证明它们好。它们的结果，都是些非特异性的标准，如
患者的感觉、ST-T降低了多少、运动耐量降低了多少等等烂东东。
要改善冠心病患者的远期预后，最重要的是抗血小板、冠脉血运重建——这一点，毫不
含糊！
可怕的是，在回扣等利益的驱使下，国内临床上，很多医生把它错误地当作一线用药。
给病人大量用心血康、速效救心丸这些烂东东，严重干扰了冠心病的现代正确治疗。你
知道：心绞痛发作时，十有八次，只要停止运动，都能缓解，这时，医生配合厂家的宣
传，患者服用了心血康、速效救心丸这些烂东东，感觉症状“缓解，有效”——“鸡叫
天亮，鸡不叫天也亮”——“有它也缓解、没有它照样缓解”。问题来了，当患者
STEMI来了的时候，这些烂东东，救不了心——这时，价廉物美的、能真正大大降低ACS
死亡的阿司匹林在哪里？！
——我恨这东些烂东东，不知道延误了多少患者的现代正确治疗！好几个我经手的ACS
患者，在用剪刀绞他们的衣服、情况十分危急的时候，从患者兜里翻出来的，就是这些
浪东东。
Nitrate，缓解症状，对预后没有影响，何况心血康、速效救心丸这些烂东东——干扰
冠心病的现代治疗。美其名曰：“红扬祖国的传统医学”——把钱弄了，同时也把祖国
的一点点好东西，拱手送给大韩民国、大日本帝国了！——二流子、汉奸们，在“猪流
感”期间，相隔他妈的2万公里，中医的处方就出来了——他们，就这样恨残忍地，把
我们的一点点好传统——中医，就这样残忍地杀了！！！
——在我眼中，开了心血康、速效救心丸这些烂东东，但只要同时加了阿司匹林的医生
，都是好医生。你知道，医生也是人，要买房子——北京上海的女孩子，嫁的不是人，
嫁的是房子——扯远了！！
请各位大拿查一下文献：阿司匹林，在1000个冠心病患者和ACS患者中，可以多挽救多
少条性命？Beta-Blocker、ACEI、Primary PCI + 支架，又可以多挽救多少条性命？加
起来，比不比得过阿司匹林——我的最爱！！
——又1公升眼泪，飞到键盘上了…….
Now
has
the
question
【在 d**o 的大作中提到】
: Hi springstep, thank you very much for your prompt and detailed answer! Now
: I understand this much much better. Indeed, I ignored that baseline ST
: elevation would make EKG useless for angina pectoris. Also, stress test has
: the value of being a functional test, while CAG is an anatomic test. For the
: old lady patient I described, maybe she indeed does not have CAD, as I
: recall, she described chest *pain* rather than *discomfort*, and it lasted
: long time (certainly more than 10 minutes). Indeed it is wise to get a
: stress test.
: Now that we know the importance of aspirin from you, I have another question
: for you. What's your opinion of nitrate esp. isosorbide? As you know many
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s********p
发帖数: 1319 | 43 刚给J of ECK 审了篇稿：急诊室：患者胸部不适，V1-V3 ST-T改变，在没有TnT和TnI
的前提下，拉到Cath，CAG阴性,药物诱导的Brugada Syndrome样改变，“要吸取教训”
，——这种教训多了！
当即下Turn Down——并在审稿意见中对其严厉训斥。
——不管是美国这面那个心脏中心和医院急诊室来的，告诉Editor:问对方，敢不敢
Defense?
【在 u***e 的大作中提到】
: chest pain的病人进来如果有新的STD或TWI, 需要cath，即使TNT是硬性的，但不是
: emergency.
|
l********y
发帖数: 2295 | 44 dojo, usmle, springstep各位大拿，pony在征得各位同意前，把部分内容转贴到老刀
俱乐部了，如果您觉得不妥的话，麻烦告知，pony会删除的。多谢了！！ |
u***e
发帖数: 611 | 45 不是跟你抬杠啊，我也不是心内科的，只是觉得有点奇怪。在国内，如果急诊室来了个
70岁男性胸痛，有DM,HTN病史，EKG有多导联的2mm STD，刚好他一个星期前有个EKG是
正常的。serial TNT是阴性的，难道你们会让他先去做stress test?
这个是high risk for unstable angina,在这里的处理肯定是ASA,plavix,beta-
blocker,lovenox,该给的药都给了然后cardiologist会schedule cath. 一般是48小时
内，但也有人说越早越好的。
如果有这里的cardiologist澄清一下就好了。
TnI
取教训”
得有必要，可以Defense.
Rejected了——急诊ST-T改变 + 心前区不适，可以数出不下20种情况，CAG是最潇洒的
确定诊办法，PCI
上，为什么要先强调无创伤检查？为什么要强调cTnT,cTnI这些标记物？
和共同看法，不具备法律效力。
【在 s********p 的大作中提到】
: 刚给J of ECK 审了篇稿：急诊室：患者胸部不适，V1-V3 ST-T改变，在没有TnT和TnI
: 的前提下，拉到Cath，CAG阴性,药物诱导的Brugada Syndrome样改变，“要吸取教训”
: ，——这种教训多了！
: 当即下Turn Down——并在审稿意见中对其严厉训斥。
: ——不管是美国这面那个心脏中心和医院急诊室来的，告诉Editor:问对方，敢不敢
: Defense?
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s********p
发帖数: 1319 | 46 "如果急诊室来了个70岁男性胸痛，有DM,HTN病史，EKG有多导联的2mm STD，刚好他一
个星期前有个EKG是
正常的"
——这种情况,凭病史加ECG诊断就已经明确，当然无须stress test。
对这个病人，中美两国的医生，处理上都差不多。
经短暂的强力抗血小板治疗后，这个患者做CAG,已经不是诊断问题，而是明确病变的部位、性质、血管条件等，以决定下一步的治疗.......
冠心病，尽可能的、及时的血运重建；STEMI,充分、及时、持续的IRA开通，是大原则。但，个别情况，动不动就直接以CAG作为诊断手段，不对。
我也没有抬扛的意思，可能有些相互理解上的问题。
【在 u***e 的大作中提到】
: 不是跟你抬杠啊，我也不是心内科的，只是觉得有点奇怪。在国内，如果急诊室来了个
: 70岁男性胸痛，有DM,HTN病史，EKG有多导联的2mm STD，刚好他一个星期前有个EKG是
: 正常的。serial TNT是阴性的，难道你们会让他先去做stress test?
: 这个是high risk for unstable angina,在这里的处理肯定是ASA,plavix,beta-
: blocker,lovenox,该给的药都给了然后cardiologist会schedule cath. 一般是48小时
: 内，但也有人说越早越好的。
: 如果有这里的cardiologist澄清一下就好了。
:
: TnI
: 取教训”
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s*******w
发帖数: 1879 | 47 前天听说一个叫做SVT的，大家都觉得很严重的样子。不知道那是什么为什么严重。 |
d**o
发帖数: 618 | 48 我现学现卖、、SVT(supraventricle tachycardia)就是前面springstep说过的室上速
，可用RFCA(radiofrequency cardiac ablation)根治。
非常谢谢springstep前面的耐心解答。
【在 s*******w 的大作中提到】
: 前天听说一个叫做SVT的，大家都觉得很严重的样子。不知道那是什么为什么严重。
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s********p
发帖数: 1319 | 49 第一：对大多数患者，SVT不那么可怕。——RFCA，98.5%的成功率。而且是所有心血管
疾病中，唯一的、可根治疾病；
第二：对极其少数首发SVT者，由于太高的心室率，一下难以适应，可有晕厥的表现，
但和VT/VF在本质上不同，绝对多数情况下不至于要命；
第三：现场急救的主要措施，是刺激迷走神经，如诱发呕吐、颈动脉窦按摩等；
第四：发病期间，如果导管室开放，直接到导管室，正好在犯病期间，明确SVT的机制
，易于RFCA。
第五：Sunshadow，我要提醒你们和所有的JM们：极其、极其少数服减肥药者，由于交
感神经兴奋，会诱发出原本休眠的旁道，SVT——这也不是坏事，RFCA，将其根治！
【在 s*******w 的大作中提到】
: 前天听说一个叫做SVT的，大家都觉得很严重的样子。不知道那是什么为什么严重。
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s*******w
发帖数: 1879 | 50 汗，我从来不靠减肥药的，我要漂亮，但是我更要命。
现在倒是连漂亮都无所谓了，不care，日子过得高兴最重要。
回国也不怕，洪晃都搁那打酱油晃悠呢，我有什么好怕的。
不过还是谢谢哈。
【在 s********p 的大作中提到】
: 第一：对大多数患者，SVT不那么可怕。——RFCA，98.5%的成功率。而且是所有心血管
: 疾病中，唯一的、可根治疾病；
: 第二：对极其少数首发SVT者，由于太高的心室率，一下难以适应，可有晕厥的表现，
: 但和VT/VF在本质上不同，绝对多数情况下不至于要命；
: 第三：现场急救的主要措施，是刺激迷走神经，如诱发呕吐、颈动脉窦按摩等；
: 第四：发病期间，如果导管室开放，直接到导管室，正好在犯病期间，明确SVT的机制
: ，易于RFCA。
: 第五：Sunshadow，我要提醒你们和所有的JM们：极其、极其少数服减肥药者，由于交
: 感神经兴奋，会诱发出原本休眠的旁道，SVT——这也不是坏事，RFCA，将其根治！
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