k********e 发帖数: 168 | 1 Tele9999
内科第一年intern
从去年开始,traditional call system(每3、4、5天call一次)不符合现在的要求,
现在新规定出来后intern连续工作不能超过16or24小时(不确定)
自己所在program,有night float,从前天晚上(偶不确定是晚上还是早上。。。)六点到第二天早上七点半,每人每年轮一个月
不值night float的时候,就值白班
一、Intern之前的准备:
(一)Limited license:
根据所在州的决定,工作一、两年后,可以申请full license,正式去program上岗前,必须拿到limited license,最好在7月1日前, 有了这个之后,才能有以下的两个号:NPI(你的全国的编号)、DEA(你签名开药需要)
tele所在州board of medicine一个月开一次会,review一次你所交的资料
tele是七年制:毕业证书是五年的时候拿到,但在五年之前没有实习,是七年的后两年实习,类似这种情况,任何时候有discrepency,就要自己所在的医学院出具文件说明
一些需要注意的意外:
1.GME office:所有的材料都寄到了program,但是offcie的人办事不力,没有把这些资料完整递交,学校出具的文件递交晚了,导致一个月的延误
2.自己医学院的名字被州board of medicine搞错了
3.也有人的材料被program offce搞丢了,延误了一个月
准备材料:各科轮转时间,成绩单,满足精神病科60小时(new jersey)等等
如果想扫清未来的一切障碍,最好把自己以后想practice的州board的要求都查清楚
在大部分州,因为我们是五年教育而AMG是四年,教学时间基本都符合要求,除了illinois州,听说要求外国人要有六年学习时间
打听过AMG的情况,他们在preventive medicine上面花了比较多的时间,门诊什么的
Q1:成绩单上没有实习时间和成绩,只有理论课的学时和分数,在成绩单上反应不出任
何实习和见习的科目和时间信息,怎么办?
至少要写明实习科目和实习时间,还可以写实习负责老师和出科成绩
和同班同学保持联系确定实习时间之类的,如果不sure也可以参考学弟学妹的轮转时间
参考
Q2:报名USMLE时填写的ECFMG clerkship,州Board会去核查么
学校出具的文件要前后保持一致
(二)Case presentation:
1.开头第一句:
最常用的格式:( ) year old male /female with (past medical), presented with
(chief complaint) for (some time)
口头表述,为了听的方便:
方法1:**, ( ) year old,presented with presented with (chief complaint)
for (some time),his/her past medical history includes ( )
方法2:( ) year old male /female with past medical history significant of
sth, presented with (chief complaint) for (some time), his/her other past
medical history includes ( )
接下来:
2.围绕Chief complaint如何发生、发展
3.描述一两个和鉴别诊断相关的症状:有哪些有利于鉴别的症状,没有哪些有利于鉴别
的症.状,把症状和鉴别联系起来,说成症状群
4.Review of system:all negative except for…
Present case的几种情况:
1.去急诊收病人:
(1).主诉:同上
(2).physical examination:重要的相关阳性体征,不相关的阴性体征可以不说
(3).血液检查
(4).CT、chest X-ray
主治问想法:
(1).主诉:同上
(2).可能诊断是
(3).诊断依据是
(4).进一步检查是
(5).从active issue开始说起
1) 关于**,我的assesement是…,plan是…
2) 关于**,我的assesement是…,plan是…
3) 关于**,我的assesement是…,plan是…
复杂病例,可以按系统进行present:心脏系统、血液系统、神经系统…
2.早上查房时present
3.和同事交班时present
4.病例学习和讨论时的present
对于case presentation,建议大家成立小组,进行练习和训练,不要练习UW,FA上已经很熟悉的case
能考step3最好,一般来说,第二年上学期12月底之前最好考出step3,班上的印度人很
多都考了,想申请fellowship,step3最好不要考太差
二、Intern生活:
1.首先不用担心会被开除,CMG被开除的可能性很小,一个萝卜一个坑,进入program时,每个人的schedule都安排好了,把你开走找不到可以顶替干活的
一年以后,都上手了,据我所知,没听说CMG被开的
2.不要有太高的期望值,自己刚刚开始的时候,比起轮转的subintern,水平还稍显不足
自己的PD评论说:本校的学生,熟悉所有系统,起点最高;接受和美国医学院同等教育的(如加勒比海医学院),起点最高;IMG,起点最低,但是三四个月之后,大家基本都能达到类似的水平
第一个月自己的上级对自己的评价是:Stumble a little bit, pick up quickly
3. slocan: 人都有记性不好的时候, 做一件事情划掉一件,尤其是病人很多,很分散,工作又很忙,在不同楼层,就不用跑来跑去
S: seen;
L:lab(order next-day lab)
O: otpt(order ocupational therapy, physical therapy)
有无order,有没有收到反馈意见,与case manager联系病人何时出院(该准备出院的材料)
C:consultation
会诊,看attending风格,有人喜欢全院请遍,有人实在搞不定才请
不要等到别人下班的时候再请会诊,转科attedning和fellow会不高兴,自己是保证下午一两点之前请完会诊,在给fellow call的时候要做简短的case presentation:年龄,主诉,既往史,consult的原因…
有些fellow会问很多问题,让你justify自己请会诊的合理性
A:忘了,可能是attending
N:note,病人病历有没有写
4.attending会布置很多任务,把这些任务接下来,在每个任务面前打方框,做完之后打一个勾,不要认为这些很简单,自己肯定会记得,在一个繁忙的工作中,不要忽略这些小细节,能帮助自己查漏补缺,也会感觉比较有成就感
5. Code system/status;在病人一入院就要搞清楚,不清楚要尽快搞清楚,出入院时都有文件要填写
在住院期间有任何事情发生,如心脏停止,是否允许做复苏;停止呼吸,是否允许插管,进行机械通气呼吸
问话技巧决定了病人的回答
首先强调,我们要问几个routine的问题,每人都问
其次,不要把心脏停跳和呼吸停止混在一起说,分开说
Code status一般有两种情况:
Full code: do everything
DNR/DNI: do not resuscitate/do not intubation
6.交接班
告诉病人的年龄,因…入院,情况是否stable,人是不是difficult,需不需要止痛药,是什么code status,今晚需要对方follow up什么情况,出现这些情况怎么应对
(1) 不要让对方做太复杂又不紧急的事情,如腹穿
(2) 对可能发生的情况,要提前给出应对措施,对于发生了也不用处理的或者仅仅是看个检查结果不用处理的,没有交班的必要
1)如病人如果血液检查结果不好,要输血
2)如病人如果显示肠梗阻,要禁食
Q3:fellow,intern工作上的交叉和不同
Fellow:ward fellow:病人已经确定是专科的病,attending不是时时都在,此时主要是fellow负责管理病人,intern写一份病历,fellow写一份病历
consult fellow:专门负责consult
一个医疗小组: attending、一个senior,一两个intern,管的所有病人,最后法律负责人都是attending
Consult fellow,接到会诊单看病人,和他的attending商量后,有责任把意见交流给你、你的senior或你的attending,最终由自己的attending决定是否采纳对方建议,故你得到结果后,一定要请示attending
Internal medicine,有可能被分到sub-specialty的组,如attending是hemo attending,senior是pgy-2/3不变, 还有fellow,此时fellow像小老板,很多关于病人的治疗问题问他,如果要请其他转科的会诊,请示他,会诊意见也回馈给他
Run the list: 早上查完房,中午吃饭完(确定请了会诊,order了第二天的检查),下午走之前(会诊意见如何,今天到目前为止检查有什么新结果)
如何保证自己和自己的senior不做重复的事情:commnunicate很重要
Q4:elective如何安排比较好,自己听说的版本:如果最后想做cardiology,不要第一年选,先选一些其他的科目,问了几个人,意见不是很一致
同意:第一个elective别做自己最后想做的科,什么都不懂不利于留下好印象
第一个月选对自己轮转最有利的科,一切的目的是帮助自己尽快适应,不要选很轻松简单的,自己选的是呼吸科;回头想,应该选感染科,病人很多,抗生素用的多,且还能反应医院用药的喜好和特点,是一个基石,当然呼吸科、ICU也都不错
Q5:自己安排第二个月wards, 第三个月ICU,这样的安排如何
挺好的,前期wards和ICU集中,见过比较重的病人之后,以后管普通病人也不怵,就轻松了
Q6:在甲州做residency,想去乙州做away-elective,不知能否成功,因为听说有版本是insurance只能cover本州
自己没经验,但是有学姐跨州做过,也听说有人出国做
可以去问program的PC,他们经验丰富
Q7:关于program的mentor system,自己特别想跟program里面的两个大牛,自己是要等待program自然分配,还是主动申请要请这两个人担任自己的mentor?
没什么不好意思,可以大胆去申请,不要觉得自己多事
自己program会至少半年会有人(自己的是PD)跟自己聊一聊,谈一下职业规划和想法之类的
以前是第二年的中期申请,现在是第二年快结束,第三年快开始的时候申请,如果早点和mentor联系上,这样有时间和自己的mentor联系,做点research,发点文章
Q8. 同时进入program的co-intern是什么关系
首先,一个萝卜一个坑,program不会踢人,一般情况下,只要不出大问题,位置是保险的,所以不存在大家竞争有限的位置,也有第一年末,有其他人转到你的项目,不过这种情况不多
其次,大部分是合作和帮助的关系,竞争关系体现在morning report的时候,如果你非常积极主动,可能会有人觉得你比较爱表现,自己走的是中庸之道,点名时回答,不点名时偶尔回答
再次,分属不同的小组,管不同的病人时,不存在竞争
最后,intern之间一般关系比较好,生病或有事的时候可以互相cover,难兄难弟
有一种情况,你和另一个intern属于同一个组,你自己干事很快,对方很慢,以至于你多承担了很多责任,可能会有矛盾
Q9.被上级问问题,不会怎么办
还是挺给intern面子的,一般不会选你不会的问题点名,对于不确定大家会不会的,上级会集体问有没有谁知道答案
即使问道自己不会的问题,很少有完全不会的情况,可以说一部分,至少表明自己也在积极思考
三、急诊收病人
急诊attending决定病人是否收入院,ER打电话给triag(这词实在不知咋写啊。。。)(第二、三年的人担任,整个内科部门收到的病人,由triag负责分到各个小组),tirag在给你病人的时候,会简单的present case
你接到指示,理论上要在半小时内到急诊去收病人,在你去的同时,triag会打电话给你的attending简单说明情况
ER的病人已经被急诊问过、处理过,再问一遍会很烦,又急又累又饿,你开门见山告诉他:我是来收你入院的,病人会比较高兴;在互相理解的基础上,再让病人陈述一下为何来医院、围绕主诉和鉴别问问题
问病人和体检很重要,但是不是最关键的,有时候病人提供的信息不完全不准确,怎么做?
1.第一步,把ER医生的病历看一遍,把最关键的东西弄清楚(CT,X-ray的image要亲自看一遍,再忙也要如此,attending很重视这一点)
2.病人能被收入,很有可能他的primary care doctor是附属本院,也有人是反复入院,能在医院系统中找到很多病人资料,他的past medical history、药物都可以copy和paste,对他过去一两年什么问题最bother他搞清楚了,在见病人之前就得到很多信息
3.病人的home medicine,都要记录下来,要又全又准确,哪些该停止,哪些该继续,请示attending后进行决策
如:心衰病人再次入院,上次入院后的出院小结改成了40mg的剂量,病人出院后不知道还是继续吃之前的20mg,这次入院你就不能直接copy错误的20mg,最好亲自去查看上次出院小结
有时候由于病人自己漏说、或者不遵守医嘱,会有信息遗漏和错误
Tip:如果知道病人去当地的CVS取药,当地的CVS是联网的,你可以打过去药房,说我是某某一样的resident doctor,有一个病人,叫某某,今日入院,我想知道他用哪些药,除非极晚,一般药剂师都在且很配合
4. 有DEA,可以开处方,护士scan网络发到CVS,病人就可以去取药
药名、服用方式、服用剂量、服用次数、何时开始(病房都是每天9点开始吃药,10点开方,会第二天才开始给药,如果想今日给,就要注明)
5. admission order + home medication
admission order: 一张纸,格式已经列好,因何入院,status(in-patient),是否需要心电监护,travel时能否取下心电监护,一些常规(是否需要吸氧),出现什么情况需要call doctor(如血压大于多少时),diet(cardiac/diabetic/NPO),fluid
作为intern,不能给人添麻烦,例如:病人肿瘤入院,当天要麻醉做活检,intern在diet处选cardiac,结果attending大火,因为病人吃了东西,当天不能麻醉,该做的操作做不了,影响了整体的安排
很多细节要自己注意,attending不会注意这些小细节,需要intern跟进.例如该不该输液、导尿管要不要取、要查什么检查(CBC、EKG、Troponin(要不要cycle,隔6-8h查一次)…)
home medication list
前面已经讲过
ER护士所写的如果字迹清楚且核对后正确,可以用,否则最好自己重新写一份。ER护士所写的不一定reliable,
例,精神病入院的病人,除了注意home medication list,还要注意很多小细节如diet,曾有一个精神病人经过测试只能吃mechanic soft food,自己没注意,选的cardica/diabetic food,幸亏没有造成吸入性肺炎等严重问题
ER的检查药物order是一次性的、当天的,入院之后全部要重新order
如,ER只order尿常规,自己要重新order尿常规+尿培养
ER order血培养,却忘了送检,如果自己想检查,一定要在进行抗生素治疗之前去重新order
DNR/DNI有专门的表,要填上
精神科病人,有constant observation:由专门的人做,守在病人身边,防止他伤人、自己拔管、从床上掉下来等,护士会非常在乎这些,如果几次该填不填,护士对你的印象会很差
ER常见病:老年人syncopy, COPD, 心衰,胸痛,胃肠道疾病,confusion/delirum
四、常见操作:
自己做了很多次血气,三四次腹穿,一两次胸穿,插胃管,简单的rectal exam,pap smear
一般操作都有senior看着,不会出大麻烦
1. rectal exam
自己会做,但是不sure如何用查大便隐血的kit
2. 皮炎取活检
3. 胃管,只成功过一两次,每次病人喊就退出了
有时候做操作要坚定,狠心一点
管子接近食管时,头低一些,让病人下颌与胸部接近
管子细一些,放在冰块里冰一下让tip硬一些
保证在胃内:注射器注气,听诊器听声音
4. 动脉血气:自己50%的成功率
这边多从桡动脉入针,手腕垫毛巾保证手腕水平,用手摸桡动脉,把针头三角面朝上朝向心脏处,45%入针
不要有自己抽不出就是failure的感觉,只要尝试过了
5. 腹腔穿刺
床边B超看一下,选好穿刺点
碘酒消毒,铺无菌单,利多卡因打皮丘,逐层麻醉,边进针边回抽,不要刺到血管,打开穿刺盒,中空金属针穿刺,穿破腹膜,能抽到黄色液体时停止进针,左手固定金属针不动,右手推动软管继续进入,软管完全进出后,左手抽出金属针筒。
抽完腹水,要贴好加压胶带,给白蛋白。
操作数目:A line(动脉留置管)至少需做5个,central line 至少需做5个,腹穿至少需做5个
6. Pap smear
做了改进,现在是小刷子取样后放到一个类似福尔马林的液体小塑料瓶中,所有细胞都进入里面
没做过的,不知道该刷哪里的,可以先请上级示范如何操作,自己见过一次心里比较有数了
五、Intern Schedule,和医生护士的关系
1.与医生的关系
Attending脾气不同,让你做什么都要去做,互相理解
Attending再年轻,也要尊重,会诊意见来了之后,不要不经过同意就去order,要text-page他,多问多请示多汇报
不懂可以问,大部分都很好,不会故意刁难
尊重自己的senior,大部分senior都很好,也有个别senior,很aggressive,每个小时都要run the list,如果你没做到他就会问你为什么做不到,说你本来可以更快一点的
2.与护士的关系
大多比较好相处,不会刁难,但是如果你犯了大错误,他们会向上级汇报
有时候别人犯了错误,如忘了order,不要太气势汹汹,放人一码,以后可以把事情做的更细致一些,把改动的地方标示一下提醒对方
3. intern schedule
6:10起床,7:15到,交接班(与值夜班人交接),7:30-8:00查化验单,vital signs,in and out
8:30-12:00: 查房,有快又慢,有的attending能到下午一两点,该order的检查和药物要尽快弄好
1:00-3:00 出院高峰
回家的病人还好,出院指南,药单和处方写好
要去nursing facility的病人,需要完整医疗文件,出院小结要在出门之前写好,电子病历系统还可以copy and paste,手写病历,出院的时候要写dictation,先录到一个系统,由专人听了之后transcribe,然后你校对签字,最快我们这边是2h
中间还有无数的杂事,一看已经下午四五点,却还有10个病人的病历要写,写完后下班了就10点了
这样算下来,一周常常会超过80h
Tip:提前把第二、三天要出院的病人,patient discharge instruction,hospital course都提前写好
提醒大家,千万不要因为工作不去吃东西和休息
后来经常带snack,或者中间停一下5min去储藏室吃点东西,这样能轻轻松松工作到晚上九点,否则日复一日会很累
把照顾自己放在priority list前面,才能越做越好,越做越开心
Q10. 心理上有这种害怕,担心因为自己操作不当造成不好的后果,怎么办?
唯一所知就是在国内,有一例腹穿穿破动脉,做剖腹探查
其他操作不容易出问题,顶多做失败,请senior帮忙,intern需要指导和帮助是肯定的,这也是上级医生的职责所在 |
x********o 发帖数: 181 | |
L**********e 发帖数: 8 | |
i****E 发帖数: 240 | |
s********o 发帖数: 3319 | |
b******a 发帖数: 704 | 6 谢谢Tele!速记的又快又好!
超赞“提醒大家,千万不要因为工作不去吃东西和休息后来经常带snack,或者中间停
一下5min去储藏室吃点东西,这样能轻轻松松工作到晚上九点,否则日复一日会很累把
照顾自己放在priority list前面,才能越做越好,越做越开心”。
吃点什么snack或小吃好呢? |
b*******0 发帖数: 19 | 7 Thank Kittencute for the detailed notes! |
D*****G 发帖数: 105 | 8 Very detailed and helpful. Thanks!
六点到第二天早上七点半,每人每年轮一个月
前,必须拿到limited license,最好在7月1日前, 有了这个之后,才能有以下的两个
号:NPI(你的全国的编号)、DEA(你签名开药需要)
【在 k********e 的大作中提到】 : Tele9999 : 内科第一年intern : 从去年开始,traditional call system(每3、4、5天call一次)不符合现在的要求, : 现在新规定出来后intern连续工作不能超过16or24小时(不确定) : 自己所在program,有night float,从前天晚上(偶不确定是晚上还是早上。。。)六点到第二天早上七点半,每人每年轮一个月 : 不值night float的时候,就值白班 : 一、Intern之前的准备: : (一)Limited license: : 根据所在州的决定,工作一、两年后,可以申请full license,正式去program上岗前,必须拿到limited license,最好在7月1日前, 有了这个之后,才能有以下的两个号:NPI(你的全国的编号)、DEA(你签名开药需要) : tele所在州board of medicine一个月开一次会,review一次你所交的资料
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b*****6 发帖数: 111 | 9 真的很感谢 tele 9999的讲座。用了这么长时间,细心,耐心。也感谢版务的积极组织
,书记们的详细笔记。麦地之所以欣欣向荣,是因为有这么多无私的志愿者。让我们共
同努力,期盼更多的麦穗茁壮成长。
六点到第二天早上七点半,每人每年轮一个月
前,必须拿到limited license,最好在7月1日前, 有了这个之后,才能有以下的两个
号:NPI(你的全国的编号)、DEA(你签名开药需要)
【在 k********e 的大作中提到】 : Tele9999 : 内科第一年intern : 从去年开始,traditional call system(每3、4、5天call一次)不符合现在的要求, : 现在新规定出来后intern连续工作不能超过16or24小时(不确定) : 自己所在program,有night float,从前天晚上(偶不确定是晚上还是早上。。。)六点到第二天早上七点半,每人每年轮一个月 : 不值night float的时候,就值白班 : 一、Intern之前的准备: : (一)Limited license: : 根据所在州的决定,工作一、两年后,可以申请full license,正式去program上岗前,必须拿到limited license,最好在7月1日前, 有了这个之后,才能有以下的两个号:NPI(你的全国的编号)、DEA(你签名开药需要) : tele所在州board of medicine一个月开一次会,review一次你所交的资料
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s****G 发帖数: 50 | 10 非常感谢如此详细的笔记!还有tele的讲座,四个小时知无不言言无不尽,很感激! |
t*********t 发帖数: 92 | 11 Thanks for the notes! Great job! |