l*****9
发帖数: 9501 | 1 【 以下文字转载自 Medicalpractice 讨论区 】
发信人: lqm1989 (Jeremy Lin), 信区: Medicalpractice
标 题: 急重症求助：扁桃体、咽喉广泛溃疡，急性肝功能衰竭
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Sep 11 10:13:11 2012, 美东)
患者男，28岁，因咽喉疼痛伴发热12天入院。患者自诉12天前因腹泻、腹痛后服用泻立
停，左 氧氟沙星约5小时后出现咽喉疼痛，较剧烈，伴发 热，最高达39.5摄氏度。之
后患者咽痛加重，伴 不规则发热，约持续4,5小时后可恢复至正常体 温，伴腹痛，上
腹部明显，无腹泻。在当地医院 诊断为“化脓性扁桃体炎”，先后给与”青霉素，阿
奇霉素，克林霉素，头孢”等药物治疗无明显好 转，两天前被医托带至“老中医”处
开了两付中药 服用，仍无好转。曾查血常规“白细胞升高”（具 体未见报告单）。起
病来患者精神、睡眠差，食 纳少，厌油，小便赤黄，大便干结。
既往史：无传染病史，常发扁桃体炎及口腔溃 疡，经常自服抗生素。
个人史：未到过疫区，无冶游史，发病前一天曾 大量饮用散装白酒。
体查：体温38.5, 脉搏78次/分，呼吸18次/分，神 志清楚，急性病容，巩膜轻度黄染
，双侧颈部可 扪及多个黄豆大小淋巴结，非串珠状，无压痛， 无粘连。上腹部压痛无
反跳痛，肝脾未触及（检 查欠合作），肝区叩痛。右侧臀部皮肤有一不规 则暗红色皮
损，直径约1.5cm,附血痂，较浅表。 专科情况：双侧扁桃体二度肿大，有大片深溃 疡
，覆盖假膜，污秽，有干酪样坏死物，咽喉腔 亦有多处类似病变。
实验室检查： 咽拭子培养：真菌、嗜血杆菌、细菌均无生长。 血常规：WBC:3.5×10'
9, 中性粒下降为主；肝功 能：AST:9856u/L, ALT:7865u/L,直胆间胆均轻度 升高，**
*30,球蛋白40。 凝血：PT25s,TT延长，APTT正常 尿常规：蛋白、尿胆、隐血均1+
昨天刚刚收的病人，请大家讨论一下诊断及治疗。 感染性中毒？药物中毒急性肝损？
血液病？风湿 病免疫病？
肝损伤可能是续发的，但是原发咽喉部病变还没确诊
结核，NK淋巴瘤，嗜红，真菌感染不排除, 其次风免
排除AIDS；明天去照咽喉部病变。
宝肝护胃药已经用了，做胃镜没有指征：无便血呕血， 突发的咽喉部病损用饮酒不好
解释，白细胞一开始升高后面下降，考虑有感染，病且可能出现中毒性感染。病人经常
自用抗生素，用量不大 |
l*****9
发帖数: 9501 | 2 没有HIV,梅毒，病毒性肝炎
血培养结果未回
准备骨穿，查结核，风免全套，病变处活检，完善腹部B超
目前给与头孢美唑3gBid 氢化泼尼松20mgQd
门冬氨酸鸟氨酸，复方甘草酸苷，复合维B，能量合剂，朵贝喊漱，布地奈得雾化等对
症支持治疗
真菌感染不排除，抗生素用不用？
激素该不该用？该怎么用？激素可以抗炎，减轻肝细胞自身损伤，但可能至感染扩散。
白细胞下降是严重感染所致？还是原发血液方面疾病？
现在的主要问题是怎么就出现急性肝衰了，在这种情况下抗生素如何使用，减量多少，
需要停药吗？
激素还继续吗？
保肝和抗炎抗菌如何权衡？但目前还没有证据说是细菌性感染引起的扁桃体及咽喉假膜
，也没有证据说不是，抗生素是否还需要经验性用。培养因为是已经使用抗生素十几天
滞后进行的，如果是阴性结果也不能排除没有感染。 |
l******i
发帖数: 94 | 3 Consider septic shock, immune deficiency, liver failure secondary to drug. |
w******y
发帖数: 4871 | 4 免疫方面查一下吧。
IgG, IgA, IgM, CH50, complete Lymphocyte subsets w/NK cell, mitogen test,
HIV.
And respiratory viral culture! CMV IgM antibody
阿
【在 l*****9 的大作中提到】
: 没有HIV,梅毒，病毒性肝炎
: 血培养结果未回
: 准备骨穿，查结核，风免全套，病变处活检，完善腹部B超
: 目前给与头孢美唑3gBid 氢化泼尼松20mgQd
: 门冬氨酸鸟氨酸，复方甘草酸苷，复合维B，能量合剂，朵贝喊漱，布地奈得雾化等对
: 症支持治疗
: 真菌感染不排除，抗生素用不用？
: 激素该不该用？该怎么用？激素可以抗炎，减轻肝细胞自身损伤，但可能至感染扩散。
: 白细胞下降是严重感染所致？还是原发血液方面疾病？
: 现在的主要问题是怎么就出现急性肝衰了，在这种情况下抗生素如何使用，减量多少，
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l*****9
发帖数: 9501 | |
z****o
发帖数: 368 | 6 如果当地有比较牛的病理医生的话，考虑肝穿。别忘了纠正凝血功能先。
不知道什么病因，但是感觉不像是抗细菌的抗生素能搞定的。更像病毒或者自身免疫。
有没有其
他自身免疫的表现？皮肤，关节，粘膜病变？用用IVIG?
药物中毒性肝损？有没有问问老中医都给开什么药了？不是什么祖传秘方吧？
重复下病毒性肝炎的检查？ |
m*******8
发帖数: 10 | |
l*****9
发帖数: 9501 | 8 进展：输血浆，免疫学、血液学，恙虫病检查，生化肝肾功能，凝血，血气动态追踪，
感染科，临床药学科会诊 |
l*****9
发帖数: 9501 | 9 中药里有两个比较毒的药：胆木通，重蝼。厌油是从服中药后开始的，吃完中药后就出
现了上腹绞痛。
现在考虑重症感染和药物性肝损伤.
患者扁桃体咽部溃疡已经好转，肝酶已经降了1000多，但是凝血功能很差，怕DIC. 当
地缺血浆。家人献了血，不够。 |
l******i
发帖数: 94 | 10 总结：由于感染病人乱吃中药，中药导致肝功衰竭，肝功衰竭恶化免疫功能，继而加重
感染。形成恶性循环。是这样不？ |
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z****o
发帖数: 368 | |
l*****9
发帖数: 9501 | 12 酒精，抗生素，有毒性中药，乱吃一气，导致肝功能衰竭 |
w***n
发帖数: 1162 | 13 【胆木通】还是【关木通】？如果是后者，可以起诉老中医疗，关木通里面的马兜铃酸
是臭名卓著的，看看方舟之的科普文章。十有八九是乱吃中药引起的肝衰竭. 肾呢？
http://www.xys.org/xys/ebooks/others/science/dajia8/zhongyi1211 |
l*****9
发帖数: 9501 | 14 万古霉素三天用了之后体温还是下不来，撤万古上美罗培南
血液科：骨髓嗜血状态，可能是续发于感染，D二聚体非常高，可能存在DIC,或者微血
管栓塞
【在 w******y 的大作中提到】
: 免疫方面查一下吧。
: IgG, IgA, IgM, CH50, complete Lymphocyte subsets w/NK cell, mitogen test,
: HIV.
: And respiratory viral culture! CMV IgM antibody
:
: 阿
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l*****9
发帖数: 9501 | 15 both HSV DNA and HSV Ab are very high
主治大夫综合各方面因素，得出以下结论：
单纯疱疹病毒(HSV)性暴发型肝炎
一般而言，如果同时发生下述3种情况，应考虑HSV性暴发型肝炎的可能：
(1)高热。
(2)血白细胞明显下降。
(3)血清转氨酶水平明显升高而黄疸不明显。另外，发生暴发型肝炎而没有黄疸；
HAV、HBV、HCV、HEV、HGV血清学指标阴性而一般情况又迅速恶化也应警惕HSV性肝炎的
可能。
引自
FarrRWetal．1997．ClinInfectDis，24：1191～1194
KaufmanBetal．1997．ClinInfectDis，24：334～338 |
l*****9
发帖数: 9501 | 16 纤维蛋白原降解产物和D二聚体一直非常高，more than 300ug/ml, any suggestions? |
