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发帖数: 285 | 1 七、医保产品分级制
上节提到，平价医保法在规定了自购医保计划必须满足的基本要求外还对医保产品进行
了标准化分级。同一级的医保产品具有大致相同的价值，大大方便了消费者进行比较。
医保产品的价值如何确定？当然是看医保能够报销的医疗费比例大小。动手术花掉一万
美元，医保甲报销8千，医保乙报销6千。则医保甲比医保乙更有价值——相应的保费也
一般会更高。
但是同一个医保，不同人使用的程度不同。有的人没有生病，只交保险费没有得到报销
，有些人生了些小病，有报销但数目不大，有的人生了大病，报销数量巨大。这又怎么
计算？那就应该计算人群平均值。在保险精算学里，这个数值叫保险计划的“精算价值
”。其定义是：对于“标准”参保人群，该保险计划的总理赔支出占总医疗费用的总百
分比。到底什么叫“标准”人群，有学术上和监管上的细节规定，我们只要望文生义即
可。
决定精算价值的因素很多。对于美国自购市场上的医保计划，在平价医保法大致规定了
治疗项目的覆盖范围之后。决定性因素有如下几个：
1. 自付额度(deductible)。含义是每年的医疗费用累计在该额度之下的，参保人必须
全部自掏腰包。只有超过额度部分，保险公司才开始理赔。显然，自付额度越高的医保
，精算价值越低。
2. 门诊自付费(Copay)。即便有了医保，每次看医生，仍然会有一定的收费，只不过比
没有医保的情况要低。copay越高的医保，精算价值越低。
2. Coinsurance。这是指超过自付额度后的医疗费，仍然可能不是保险公司全付，有一
定比例由参保人自行承担（例如10%）。Coinsurance比例越高，医保精算价值越低。
3. 有的保险计划规定了保险公司每年的理赔上限。理赔上限降低了医保的精算价值，
已被平价医保法禁止。
4. 反之，如果保险计划规定了参保人每年的总支出上限（包括自付+copay +
coinsurance），就会提高价值。平价医保法统一规定了自购市场上保险的参保人支出
上限：2016年的个人上限为6,850美元，家庭上限为13,200美元。一旦个人或家庭自行
支出达到这一数值，多余部分保险计划必须全包。这样的好处是对参保人有费用封顶，
大大减少了因医疗费破产的可能性。
平价医保法对于不同医保计划的分级，正是基于其精算价值。在自购市场上的医保，无
论政府平台之内还是之外出售，均分为“铜，银，金，铂”四级，其精算价值必须分别
达到60%, 70%, 80%, 90%。所以同级保险，必然具有类似的价值，从价格（保费）立即
可以分辨出性价比。这对消费者采购保险是莫大的方便。
根据统计，在政府平台上出售的医保以银级居多，占总数7成。平价医保法规定的医保
补贴也根据银级价格制定。所以银级医保又被称为基准级。在政府平台外出售的医保银
级则只占3-4成。 |
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