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Military版 - 肖江:大病保险——中国式制度创新的故事
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肖江:大病保险——中国式制度创新的故事
肖江
肖江
医疗卫生领域观察者
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2017-11-13 16:04:23 字号:A- A A+ 来源:观察者网
关键字: 大病保险医疗改革美国医改基层调研商业保险孙志刚
【文/ 观察者网专栏作者 肖江】
十九大宣示了中国共产党和中国人前所未有的自信。这种自信并不是抽象的,而是反映
在治国理政、社会生活的方方面面。
说起制度自信,最近恰巧有一个很好的例子,那就是医疗改革。10月14日,世界最权威
的医学期刊《柳叶刀》刊文称赞《中国“大病保险制度”创新值得借鉴》。
医改是世界难题,被称为社会政策的珠穆朗玛峰。中国的大病医保,从2012年开始试点
,目前已经覆盖了十多亿人口。而美国作为世界第一经济大国,已经为实现全民医保奋
斗了将近一个世纪。2008年,中美几乎同时启动医改,奥巴马希望为4700万没有医保的
人口提供保障,但至今尚未实现,特朗普上台后还废除了奥巴马医改法案,而世界卫生
组织总干事陈冯富珍表示,中国医改成为全世界医改的样板。
看来,中国不仅在高铁、基建等硬件领域有自身的优势,在推动改革、改善民生方面的
优势也逐步体现了出来。尽管中国医改还有很长的路要走,但大病保险制度推行之快、
覆盖之广、群众感受之深,已经和美国形成了鲜明对比,体现了中国的制度优势,增添
了中国道路的说服力。
问题导向,以人民为中心
说起大病保险,首先就要提到习大大在五年前第一次会见记者时说的“人民对美好生活
的向往,就是我们奋斗的目标”。这就是中国改革的基本方法论。
2009年,中共中央、国务院做出深化医改的部署,并专门调任时任安徽省常务副省长孙
志刚为国务院医改办主任,专务医药卫生体制改革。新的医改办组成后,首先按照2009
-2011年医改的总体部署,推进基本医保、基层医疗卫生机构建设、公共卫生服务均等
化、建立基本药物制度等工作。基层医改取得了很大成效。
2012年8月30日,一项惠及13亿人口的大病医保新政策-《关于开展城乡居民大病保险工
作的指导意见》正式实施。两位群众在江苏省太仓市大病住院医疗再保险窗口办理大病
住院再保险业务。(@东方IC)
但是,医改办在推进基层医改过程中发现,在看小病的问题解决之后群众最关心、最急
迫的还是看大病贵的问题,因病致贫、因病返贫的问题还比较突出,甚至出现一些突破
道德底线的极端事件。
虽然有了基本医保和新型农村合作医疗,但由于筹资水平有限,总的报销比例只有40%
左右。如果患了特大疾病,家庭负担仍然会很重。为了解决这个问题,国务院医改办迅
速把为城乡居民出台大病保险提上了日程。
当时,对中国这样一个发展中国家,能不能为居民提供较高水平的大病医保(美国尚且
没有做到),很多人是怀疑的:大病保险的钱从哪里来?在基本医保之外再举办一个大
病医保,交给谁来管理?大病的费用通常都很高,甚至是“无底洞”,如果出现财务风
险怎么办?
面对这些顾虑,国务院医改办明确提出,实施大病保险是减轻人民就医负担的关键,并
下决心推动实施。正是这种不忘初心的信念,使中国医改没有停留在原有成绩上,而是
只争朝夕地前进。
世界上,英、法、德等国实现全民医保用了半个多世纪,美国至今没有全民医保,西方
国家的政策容易受到党派政治、利益集团和媒体的影响而走偏。世界知名医改专家、哈
佛大学教授William Hsiao(萧庆伦)说,美国是世界上医疗费用最高的国家,政府对
利益集团妥协退让,医改难以触及根本问题。同西方国家的医改受到党派政治、利益集
团掣肘,不停“翻烧饼”相比,中国的改革能够从人民利益出发,集中力量办大事,迅
速而持续地推进。两相对比,中国具有明显的优势。
从群众中来,到群众中去
和中国的许多事物一样,在基本医保的基础上再举办大病保险,也是一种新事物。中国
没有先例,世界上也没有现成方案。在这种情况下,中国共产党特有的群众路线和民主
集中制的优势就发挥出来了。中国共产党有一支从基层摸爬滚打上来的干部队伍,他们
善于调查研究,从群众中汲取智慧,也善于把基层分散的探索进行提炼,上升为科学的
理论,再转化为群众自觉的行动。
当时,设计大病保险方案,面临几个难点:
第一,谁出钱?政府拿钱吧,负担太重;让老百姓掏钱,又不符合改革的目标。
第二,怎么报销?如何确定“大病”的保障范围,既能让群众受益,又风险可控。
第三,谁来经办?大家都知道,商业保险的管理效率高,但是西方国家的事实表明,商
业保险公司追求利润,往往会拒绝老弱病残、重大疾病的参保者,这恰恰和大病保障的
目标相矛盾。
看来,大病保险似乎是一个无解的题目。为了找到突破口,国务院医改办开展了全国范
围的大调研。凡是基层有新经验、新做法的地方,都亲自前去调研。经过调研,发现基
层探索大病保险的做法各不相同:有的从基本医保基金或者结余中切一部分,向商业保
险公司购买大病保险;有的让居民个人再多缴一定费用,投保商业保险;有的是政府机
构直接经办,有的是商业保险公司经办……
上述模式各有特点,国务院医改办没有简单选取哪种模式,而是在各种方案中反复比选
、精心设计,集合各地做法的优点,设计出了全新的大病保险制度。主要特点是,由基
本医保基金及其结余中划出一部分,举办大病保险,大病保险的报销范围和标准等由政
府确定,但委托商业保险公司经办,并对商业保险公司进行严格监管。
2015年08月03日,国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(@视
觉中国)
可以说,最后形成的模式,来自实践但又高于实践,这就是中国改革顶层设计的意义:
中国有集中统一的政治体制,同时又鼓励发挥地方的积极性。这样既可以充分开展政策
试验,又能够博采众长,创造出新的制度。
在上述模式中,有的仅仅委托商业保险公司经办,但是没有对报销标准做出规定,群众
难以受益。有的要居民额外缴费购买商业大病保险,这种做法是西方国家主流的模式,
但会加重居民负担。国务院医改办没有采纳这些做法,而是强调,在政府、商业保险、
医院三者的博弈中,要通过制度设计,让患者得到最大利益。
例如,在调研中一家保险公司举例说,某位病人抗生素使用过量,公司在理赔时当即扣
减其起付金额6000多元,国务院医改办负责人立即表示,“这明明应该让医院受罚,现
在却是病人承担了损失!监督方向不对”,并要求这种情况下不能“卡”病人,而是通
过加强对医院的监督来解决。
经过精心的制度设计,2012年8月,大病保险制度迅速推广开来,至今已覆盖10.1亿人
,超过1100万居民直接受益,其中60%是农村居民,对于重特大疾病,实际报销比例达
到70%到80%,能够有效缓解重大疾病患者的负担,加上医疗救助等政策,过去“一人得
病、几代受穷”、“辛辛苦苦奔小康,得场大病全泡汤”的状况彻底得到改观。
例如,江西一位居民郭某,因胃癌住院花费25.1万元,新农合补偿8万元,大病保险又
补偿9.26万元。和土地改革、废除农业税一样,大病保险成为共产党得民心的重要法宝
。新疆干部说,农民有了大病保险,农村就稳定了,大病保险把习总书记的关心送到了
农牧民心坎上。
社会主义和市场机制的融合
大病保险是在中国特色社会主义新时代出现的,体现了新时代中国特色社会主义的基本
方略。大病保险制度的精髓在于:既体现社会主义的公平正义原则,又发挥市场机制的
作用提高效率,还避免了西方商业保险存在的问题。这种制度的特点是:
——保障全体参保居民。大病保险不需要居民额外出资购买,参加基本医保的全体城乡
居民即自动参加大病保险,这相当于在基本医保基础上,再加筑一层普惠性的商业保险。
——优先保大病。这回应了老百姓最迫切的需要,抓住这个关键,就抓住了民心。
——避免“灾难性医疗支出”。“灾难性医疗支出”是指超过家庭收入(扣除食品支出
)40%的医疗支出,而无论具体是什么疾病,这相比于基本医保是一大突破。
——扩大报销范围。大病发生的费用,往往都要突破基本医保目录,实际报销比例只有
40%-50%。大病保险的报销范围突破基本医保目录,治疗需要的合规费用均可报销,实
际报销比例可以达到70%以上。
——资金由医保基金支出。优先使用医保基金结余和部分医保基金,不额外增加群众负
担。
——商业保险公司承办。大病保险由商业保险公司承办,以发挥其机制灵活、服务规范
的特点。同时,加强对商业保险公司的监管,报销范围、报销比例、核算办法等政策由
政府制定。
在西方国家,商业保险往往成为全民医保的破坏性力量,把收入高、身体好的“优质客
户”挑选出来,而把负担重的老弱病残留给社会。大量保险金转化为保险公司的利润,
而没有用于患者的报销。特别是美国的商业保险行业形成了巨大的利益集团,阻碍政府
发展基本医保、控制医疗费用的努力。而中国创造性地把基本医保和商业保险衔接融合
起来,越来越多的国家认为,这种模式值得借鉴推广。
以小见大,大病保险的例子,很好地诠释了社会主义市场经济的精髓——既发挥社会主
义制度的优势,同时又发挥市场竞争在提升效率方面的作用。在中国共产党领导下,对
制度进行顶层设计,既坚持社会主义基本制度,同时又吸收西方文明的优秀成果和现代
化的管理手段,创造一种全新的、包容的发展模式。这是中国在很多领域成功的秘诀。
政治优势与执行力
大病保险从试点到今天,正好是十八大到十九大的五年。大病保险的成功,离不开十八
大以来习近平总书记带领全党进行的“具有许多新的历史特点的伟大斗争”。正是坚持
以人民为中心的发展理念、坚决反对腐败、把党建设得坚强有力,才能够迅速推动这样
一项涉及十多亿人口的改革,这就是实实在在的制度自信。
2013年03月14日,北京,十二届全国人大一次会议新闻中心在梅地亚中心多功能厅举行
记者会。图为国家发展和改革委员会副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办
公室主任孙志刚(@视觉中国)
时任国务院医改办主任孙志刚是大病保险政策的创始人,被业界称为“大病保险之父”
,他推动大病保险政策出台的经历,就很能体现党的干部是如何发挥党的政治优势,推
动事业发展的。
孙志刚曾经在担任安徽省常务副省长期间主导了安徽基层医改,成为全国医改的重要突
破。当时正值金融危机之后,经济下行压力大,医改推进很难,而安徽省在全国率先喊
出“把医改作为党的政治责任”和“一把手亲自抓”的口号,综合使用思想动员、包保
责任制、督查督导、纪律检查、解剖麻雀、舆论宣传等手段,用了几个月时间,就在全
省基层医疗卫生机构建立了公益性体制机制,实行了全新的药品采购制度,整顿了药品
流通领域的灰色地带。
相比于美国医改经常“翻烧饼”,中国的体制有着更强的执行力。
大病保险的推动过程,也体现了中国的制度优势。在酝酿大病保险政策过程中,一些部
门担心风险过大,一些部门不赞成动用基本医保基金的结余补偿大病患者,一些部门不
赞成由商业保险公司经办,对此,国务院医改办首先发挥改革“试点先行”的办法,通
过试点,对成本和费用进行精确测算,验证了制度设计的准确性。通过国务院医改办这
个中枢协调调动各部门,经过艰苦努力,最终促成了政策出台,覆盖了十多亿居民。
正如《柳叶刀》称赞中国大病保险的创新一样,中国的医改、中国的发展道路,都必须
走一条新路才能胜利,也才能对人类有更大的贡献,这就是新时代、新思想的内涵。中
国前进的浪潮浩浩荡荡,不可阻挡,而大病保险作为大潮中的一颗浪花,也不断折射出
中国发展大势的光彩。
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