由买买提看人间百态

boards

本页内容为未名空间相应帖子的节选和存档,一周内的贴子最多显示50字,超过一周显示500字 访问原贴
NextGeneration版 - 简单介绍唐氏筛查
相关主题
看来国内的所谓“唐筛“粗制滥造的多关于first trimester screening中检测指标的问题
求救:我需要抽羊水吗?我的BAOBAO会有问题吗?NT risk 1:680是不是只有羊穿了?
唐筛有疑问的jm看过来 有图有文有链接什么时候第一次看OB啊,12周是不是太晚?
1st trimester 除了AFP还要测别的吗?美国医生不给做唐氏筛查吗?
做不了first trimester的唐筛会不会很不好啊?担心ing紧急求教,一姐妹的唐筛检查结果--低危
这两个genetic screening plan 哪个好?Should I do aminocentesis test?
唐筛第一次 1/67, 问一下产前检查知识普及 - 望版主置顶或加精华
有点糊涂了,到底唐筛包括哪些检查呢?是否做羊水穿刺
相关话题的讨论汇总
话题: 检查话题: trimester话题: hcg话题: 唐氏话题: 筛查
1 (共1页)
c******r
发帖数: 3778
1
http://justanotherdad888.blogspot.com/2010/11/blog-post.html
看班上很多同学问关于唐筛的问题,所以简单介绍一下。比较笼统,更详细的问题请提
出来,大家一起研究商量。
####disclaimer:请大家以医生的建议和自己的判断为准,本文仅供参考。####
目前的唐氏筛查试验有两个,一个是在first trimester做的,一个是在second
trimester做的。
First trimester screening包括三个检测:
抽血查free-beta hCG和PAPP-A,外加一个B超检查的NT。
Second trimester screening包括4个检查,都是抽血查的:
AFP, hCG, uE3,和inhibin,因此又叫Quad test。
怀孕后,这两套测试都可以用来筛查染色体畸形,主要是21三体(Down’s Syndrome,唐氏综合症),18三体(Edwards Syndrom,爱德华氏综合症),这两种畸形。CDC在2006年发表的统计显示,21三体的出生率为1/733(即万分之13.65),18三体的出生率为1/4149(即万分之2.41)。(数字引自CDC报告http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5451a2.htm
下面我简单介绍一下这几个指标,都是些蛋白和激素,太具体的功能我就不详细介绍了,只是简单说明一下。如果大家有兴趣可以去查相关文献。
下面分别简单介绍一下各个检查项目中的激素。
hCG(free ß-human chorionic gonadotrophin,为行文方便简称hCG)即绒毛膜
促性腺激素。是一种糖蛋白激素,由α和β两个subunits组成,由于分子量比较大(36.7KDa),因此不能透过胎盘屏障。早期由胚胎分泌,之后由母体胎盘组织分泌。hCG的主要功能是孕早期保持黄体(corpus luteum)不退化,促使黄体分泌孕酮。而孕酮可以促使子宫内膜增生,以提供胚胎发育的环境。孕8周之后孕酮主要由胎盘产生。(http://en.wikipedia.org/wiki/Progesterone)孕酮在怀孕过程中有重要作用,但是跟trisomy的screening没关系,所以就不详细介绍了。
从表中可以看出,hCG水平在怀孕后升高(大家就用这个测试怀孕的哈),到第9周达到最高峰,从第10周左右开始下降。在流产时hCG水平会降低,而在染色体异常时会升高。在怀有唐氏综合症胎儿的孕妇中,21三体会限制绒毛细胞滋养细胞的分化,从而导hCG堆积升高。虽然机制不完全清楚,但是据认为,这是由于21三体妨碍了hCG引起的这种细胞的分化,因此hCG被用来做21三体的筛查指标。(http://molehr.oxfordjournals.org/content/5/10/895.full
PAPP-A(Pregnancy-associated plasma protein A)即妊娠相关血浆蛋白,1974年发现(Lin TM, Galbert SP, Kiefer D, Spellacy WN, Gall S. Characterization of four human pregnancy-associated plasma proteins. Am J Obstet Gynecol. 1974;118:223–36.)。这是一种糖蛋白,主要作用是作为一种金属蛋白酶可以调节insulin-like growth factor的功能,主要由胎盘分泌。临床上,在first trimester检查如果发现PAPP-A降低是染色体畸形的重要指标。此外,PAPP-A降低还认为跟早产,宫内发育迟缓,先兆子痫,流产,死胎等有关(Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Sep;89(9):1118-25. Biology of pregnancy-associated plasma protein-A in relation to prenatal diagnostics: an overview. Kirkegaard I, Uldbjerg N, Oxvig C.
Department of Obstetrics and Gynecology, Aarhus University Hospital, Skejby, Aarhus, Denmark.)。PAPP-A在受精卵植入后很快就可以查到,在孕期不断增加,在first trimester大致每3-4天增加一倍。所以判断PAPP-A的水平需要准确计算孕期,稍有出入即可有很大误差。除孕期外,还有很多因素可以影响PAPP-A的水平:
当胎儿有染色体畸形的时候,PAPP-A水平会明显下降(与上图来源相同):
B超检查NT (Nuchal translucency) 即颈后半透明带厚度。
从网上找了张图来解释一下这个NT。医生检查的就是图中那条黑线的宽度。Wiki上的介绍说,这个NT的产生是由于胚胎发育到14周之前淋巴系统发育尚不健全,所以淋巴管还没有完全形成,导致积液无法排出,所以出现NT。14周之后,由于淋巴系统发育逐步完善,积液会被逐步排出,因此NT会逐渐消失,而无法检查到,因此14周之后就无法再做这个检查了。(见http://en.wikipedia.org/wiki/Nuchal_scan的第4节)这个检查除了可以用来筛查21三体和18三体之外,还可以用来筛查染色体正常胎儿的先天心脏畸形等其他发育问题。这里有篇review文章,专门讲用NT筛查先天性心脏病:Prenat Diagn. 2009 Aug;29(8):739-48. The nuchal translucency and the fetal heart: a literature review. Clur SA, Ottenkamp J, Bilardo CM. Department of Pediatric Cardiology of the Emma Children's Hospital, Academic Medical Centre, Meibergdreef 9, Amsterdam, The Netherlands.有兴趣的同学可以自己去研究。
AFP (Alpha-fetoprotein) 即甲胎蛋白。顾名思义是一种由胚胎卵黄囊分泌的蛋白质,之后由胚胎肝脏分泌到胎儿血循环里面。并且通过胎盘进入母体。胎儿出生后,AFP分泌逐渐减少,到8-12个月降低到一个比较低的水平。其主要功能并不清楚。AFP测试还有一个重要作用,就是肝功能检查。成人在肝细胞受损的时候会释放出AFP导致血中AFP增加。这是临床上常用的肝癌筛查指标之一。AFP在男性,非怀孕女性中正常水平是0-20ng/ml,在孕妇15-22周时的正常水平是7-124ng/ml(http://www.webmd.com/baby/alpha-fetoprotein-afp-in-blood?page=3)。在孕妇中,如果怀有唐氏儿,会导致AFP水平降低。而AFP水平升高的可能原因包括多胞胎,神经管闭合缺陷等等。
uE3 (Unconjugated Estriol) 即未结合雌三醇。雌激素是一种甾体类激素,即类固醇类性激素。女性体内的雌激素(estrogens)有三种:estrone(E1)即雌酮, estradiol(E2)即雌二醇和estriol(E3)雌三醇。其中,未怀孕妇女体内起主要作用的是雌二醇(E2)。而estriol主要存在于孕妇体内,由胎盘和胎儿肝脏合成(http://en.wikipedia.org/wiki/Estriol)。
Inhibin A即抑制素A,是一种由卵巢或者睾丸分泌的激素inhibin中的一种。在女性中的主要作用是刺激垂体分泌卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormones,FSH)。由于其作用和调节比较复杂,就不介绍了。1996年NEJM的发表的研究报告确认了inhibin A是有效的唐氏筛查指标(N Engl J Med 1996; 334:1231-1236)。
好,简单(真的是非常简单啊)介绍完各个激素来看看risk是怎么计算的。首先,由于这些激素在人体中的变化比较大,所以一般是先抽血测激素水平,然后用测得的激素值除以中位值,得到MoM(multiple of median)。比如说见下图:
看第一个红点:在10周的时候,实测某个marker的水平是5.0IU/ml,而在这个孕期的这一marker的中位值是2.5,那么就是MoM=5.0/2.5=2.0。再看最右边的红点,如果到孕14周,这个marker的中位值是10.0IU/ml,如果实测值是5.0,那么MoM=0.5。所以在做完screening之后,每一个指标都会得到一个MoM。实际上,除了用来预测唐氏等染色体畸形,MoM还被用来预测其他可能的病变。这些筛查试验基本全部使用MoM而不用绝对数据。
好,我们拿到这个值之后,那么下面就去查表看看孕妇年龄对应的染色体畸形risk。
比如孕妇芳龄二八。。。呃,查不到哈。芳龄四八吧,查表得到唐氏概率1/769。这样我们把1/769乘上MoM值就得到了这个年龄下,这个检查结果的唐氏risk。
但是,这是不够的。研究发现还有很多因素会影响各个指标的表达。包括:
孕妇体重,种族,受孕方式,糖尿病和吸烟。
在体重较高的孕妇中,所有指标都有可能升高。
在黑人中比白人,AFP可能升高20%,hCG升高10%,PAPP-A升高60%。
IVF受孕的比其他孕妇,hCG升高10%, uE3降低10%。
在有IDDM(insulin dependent diabetes mellitus)的孕妇中,AFP降低8%,uE3降低6%。
在吸烟的孕妇中,PAPP-A和hCG降低20%,inhibin A升高60%。
以上全部翻译自:http://www.wolfson.qmul.ac.uk/epm/screening/calcrisk.html
由于影响因素比较复杂,所以一般妇产科医生不会给大家手算唐氏概率,而使用
commercial的软件。输入检查数字即可得到risk。
在临床上,有多个软件专门做这个计算。比如这篇1999年的文章就是专门比较了6个软件计算结果的差别:http://www.clinchem.org/cgi/content/full/45/8/1278。结论是同样的marker,每个软件的灵敏度和错误率都有一定差别。因此在现实上,某一个孕妇的检查结果,使用不同的软件来分析,也可能产生不同的结果。这就是涉及到一个问题,这个差别哪里来的?
见下图:
图中的X坐标是各个检查的结果,用MoM表示。Y坐标是孕妇人数。从图中可以明显看出,任何一个指标,正常和唐氏的结果都有很大面积是重叠的。重叠的部分就是二者结果是相同的。因此使用这些检查结果从理论上就就不可能给出结论。因此这个检查只能是筛查,而不是一个诊断。
事实上,first trimester screening的detection rate大约是85%,就是说,85%的怀唐氏儿的孕妇会得到“positive”的结果。反过来说就是有15%的唐氏会得到“
negative”的结果,会被漏诊。
而另一方面,5%的正常孕妇会得到“positive”的结果。但是由于几乎每个孕妇都会做这个检查,因此5%的比例虽然很低,但是绝对数量并不少。这就是为啥宝宝版上唐氏筛查引起很多美妈焦虑的原因。
这些指标在完全正常孕妇中就有明显差异,而这些差异产生的原因并不清楚,但是显然跟胎儿健康与否无关。所以如果发现某个指标的MoM比较高或者比较低,如果养穿或者CVS检查正常,不表示胎儿有任何其他问题,至少现在的知识下,不认为有包括智力,情商,性格,身高,体重,看贴不回贴的人品等等问题。
那么我们来看看具体的first和second trimester screening。
Second trimester screening又叫Quad screening test。因为有4相检查,前面说过了,包括:AFP,hCG(free beta-hCG),uE3和inhibin-A。这项检查一般在16-18周之间进行。可以筛查唐氏,爱德华,和神经管闭合不全。这四项都血检,所以很安全,除了挨一针之外,基本没有副作用。过去second trimester做的是triple test,不包括inhibin。这里有一篇文章比较详细介绍了这个检查的具体数据:http://www.wolfson.qmul.ac.uk/epm/screening/quadruple.html#agetable
First trimester screening有四项检查,前面说了,包括hCG,PAPP-A和B超NT。又叫combined test这个检查一般在11-13周之间做。只能筛查唐氏综合症和爱德华综合症,不包括其他染色体畸形。同样,这个检查非常安全,除了挨一针和肚皮会凉飕飕1个小时左右之外,基本没有其他副作用。http://www.wolfson.qmul.ac.uk/epm/screening/combined.html#agetable这个网站也有详细介绍。
事实上,现在多数地方做的都是所谓integrated test,就是first+second trimester screening,发现染色体异常的概率更高,假阳性可能更低一点(但是不多,还是5%左右)。因此如果两次结果一致,那么就比较简单。如果两次结果不一致,特别是第一次阴性,第二次阳性怎么办?个人认为这种情况risk不大。多数时候是因为第一次的阴性也在border上,第二次稍有出入就阳性了。这种情况请咨询医生以后,多数还是需要自己判断自己的底线。如果不能承受畸形胎儿,还是可以选择养穿。如果觉得1/200左右的风险不大,那当然也可以选择不养穿。
一般检查之后,jms会得到一个positive或者negative的结果。这个结果是通过上面的计算得出一个概率,然后用1/300或者类似的cutoff来决定的。取1/300有两个原因。第一是过去做养穿的流产概率是1/300。第二个原因是在这个cutoff下这个screening可以产生能够接受的sensitivity和false positive rate。事实上各个医院用的cutoff也可能有所出入,差一点点,问题不大。多数医院可能只给positive或者negative的结果,甚至不交代具体的risk。如果需要知道,请咨询自己的OB。只要美妈问,一般医生都会给出具体的检查结果。
如果比较这first和second trimester的检查,2003年First Trimester Maternal Serum Biochemistry and Fetal Nuchal Translucency Screening (BUN) Study Group在NEJM发表的研究证明first trimester的检查比second trimester screening更灵敏,也减少了false positive(N Engl J Med 2003; 349:1405-1413)。在这篇研究报告中,作者使用1/270作为阳性和阴性的分界线,发现first trimester的检查可以发现78%的唐氏,有5%的false positive。而second trimester的triple test可以发现65%的唐氏,5%的false positive。如果用quadruple test,可以发现75%的唐氏,有5%的false positive,跟first trimester的结果相似。在35岁以上的孕妇中,first trimester screening如果用1/270做cutoff,那么可以发现接近100%的18三体,90%的21三体,false positive大概是15%(汗,真高啊!不过别急,还有更高的)。如果用triple test,也能发现89%的21三体,但是有34%的false positive!就是说,1/3的孕妇是positive的(以上数据全部出自NEJM的这篇paper)。。。这个不跟没做一样吗?看来需要进一步研究更好的筛查试验哈。
总结一下各个指标在各种情况下的变化:
最后一个问题,拿到positive的结果怎么办?
1. 首先应该给医生打电话,确认检查结果。这时候会拿到详细的检查报告,具体每个指标的结果等等。
2. 这时候医生一般会建议去genetic counseling。建议尽快去预约。
3. 去见医生前读读偶的这篇小文章,然后上网研究一下自己的结果。争取见医生的时候有的放矢。
4. 咨询前尽量把自己的问题写下来,这样可以请医生给一一解答。
5. 如果偶说的跟医生说的有出入,以医生说的为准:)别拿偶的只言片语去反驳医生:)偶概不负责,哈哈哈。
6. 咨询完回家跟家人商量一下,尽快决定是否做进一步检查。
在first trimester可以选择做Chorionic villus sampling,即羊绒膜穿刺。一般在10-13周做。以下孕妇可能不宜做CVS:
1. STD急性感染期。
2. 怀双胞胎。
3. 有孕期阴道出血。
4. 子宫肌瘤者可能不建议CVS,看情况。
5. 子宫位置异常者也可能不建议CVS,也要咨询医生意见。
另外CVS有1%的流产率(http://www.americanpregnancy.org/prenataltesting/cvs.html)。
在second trimester可以选择做amniocentesis,即羊水穿刺。羊穿一般在14-20周做。个别地方最早可以在11周以后做羊穿。羊穿流产概率在1/400到1/200之间。多数大型综合性医院由于做这个检查非常熟练,所以概率有可能更低。(http://www.americanpregnancy.org/prenataltesting/amniocentesis.html
太详细的检查过程就不一一介绍了。
这二者都是诊断性检查,就是说检查结果比较可靠,准确率都在98%以上。
当然这些检查只能查一些常见的染色体问题,并非检查所有遗传缺陷。所以如果阳性,那就要考虑是否进一步处理。当然在美国的同学要明白,在美国唐氏不是终止妊娠的指标,虽然是终止妊娠的一个选择。这些检查的目的,按照西方的道德标准,其目的是为了提前知道孩子是否需要准备特殊护理,家庭是否需要特别调整,是否需要获得其他帮助等等。。。当然如果阴性也不能100%保证没有其他问题。
关于唐氏筛查就简单介绍到这里。有问题请大家提出来,我们一起研究。
c*******u
发帖数: 12899
2
赞院长的专业科普!
c******r
发帖数: 3778
3
是不是把前面一部分删了比较好?这样扯多了是不是大家就没耐心看了?

【在 c*******u 的大作中提到】
: 赞院长的专业科普!
l******y
发帖数: 305
4
在过两三周我也要做唐筛了,提前科普一下。
好贴!
c******r
发帖数: 3778
5
不客气,大家一起学习而已。

【在 l******y 的大作中提到】
: 在过两三周我也要做唐筛了,提前科普一下。
: 好贴!

c******4
发帖数: 4896
6
很专业
c******r
发帖数: 3778
7
。。。不是是偶抄的地方很专业,被偶抄过之后就是半专业了,要是再抄两边八成就变
民科了,哈哈哈

【在 c******4 的大作中提到】
: 很专业
s******i
发帖数: 971
8
谢谢mm科普。请教一下18三体risk是看哪个指标啊?我的first trimester report 里
有nt,papp-a和hcg level. 没有做second trimester screening血检。
i**c
发帖数: 960
9
我只做过first trimester,是抽了2次血,然后比较结果。是不是准确率只有85%?要
是没有检查出来可就惨了。
c******r
发帖数: 3778
10
first trimester screening中的两个血检指标可以筛查18三体

【在 s******i 的大作中提到】
: 谢谢mm科普。请教一下18三体risk是看哪个指标啊?我的first trimester report 里
: 有nt,papp-a和hcg level. 没有做second trimester screening血检。

相关主题
这两个genetic screening plan 哪个好?关于first trimester screening中检测指标的问题
唐筛第一次 1/67, 问一下NT risk 1:680是不是只有羊穿了?
有点糊涂了,到底唐筛包括哪些检查呢?什么时候第一次看OB啊,12周是不是太晚?
c******r
发帖数: 3778
11
没有办法。目前所有的筛查试验都加上,也只能发现80-90%的唐氏。除非直接养穿或者
CVS。
我前面提到。如果35岁以上怀孕,可以考虑直接养穿。35岁以下不这样建议。

【在 i**c 的大作中提到】
: 我只做过first trimester,是抽了2次血,然后比较结果。是不是准确率只有85%?要
: 是没有检查出来可就惨了。

i**c
发帖数: 960
12
还没到35,不过做血检的时候,我已经做好做羊水穿刺的准备了(虽然没用上,心理还
是有点担心)。血检+b超也不行么?

【在 c******r 的大作中提到】
: 没有办法。目前所有的筛查试验都加上,也只能发现80-90%的唐氏。除非直接养穿或者
: CVS。
: 我前面提到。如果35岁以上怀孕,可以考虑直接养穿。35岁以下不这样建议。

c*******u
发帖数: 12899
13
别介,挺好的。

【在 c******r 的大作中提到】
: 是不是把前面一部分删了比较好?这样扯多了是不是大家就没耐心看了?
c*******u
发帖数: 12899
14
看院长签名档,人家不是mm ^_^

【在 s******i 的大作中提到】
: 谢谢mm科普。请教一下18三体risk是看哪个指标啊?我的first trimester report 里
: 有nt,papp-a和hcg level. 没有做second trimester screening血检。

c******r
发帖数: 3778
15
不行啊,现在的筛查手段只能做到这样了。

【在 i**c 的大作中提到】
: 还没到35,不过做血检的时候,我已经做好做羊水穿刺的准备了(虽然没用上,心理还
: 是有点担心)。血检+b超也不行么?

c********1
发帖数: 1839
16
太长了。。。看不懂
m**********9
发帖数: 723
17
“所以如果发现某个指标的MoM比较高或者比较低,如果养穿或者CVS检查正常。。。不
认为有包括智力,情商,性格,身高,体重,看贴不回贴的人品等等问题。”
哈哈 我读贴很认真 赶紧回一个
l*****y
发帖数: 195
18
赞科普贴!
p******d
发帖数: 3737
19
赞院长!
s*****p
发帖数: 1279
20
thanks for sharing
相关主题
美国医生不给做唐氏筛查吗?产前检查知识普及 - 望版主置顶或加精华
紧急求教,一姐妹的唐筛检查结果--低危是否做羊水穿刺
Should I do aminocentesis test?早、中期唐筛出两次结果呢,还是一次?
J****3
发帖数: 805
21
非常详尽,谢谢!
c******r
发帖数: 3778
22
sorry啊,改天有时间的话再写个洁版吧:)

【在 c********1 的大作中提到】
: 太长了。。。看不懂
c******r
发帖数: 3778
23
赞认真读帖,认真回帖:)

【在 m**********9 的大作中提到】
: “所以如果发现某个指标的MoM比较高或者比较低,如果养穿或者CVS检查正常。。。不
: 认为有包括智力,情商,性格,身高,体重,看贴不回贴的人品等等问题。”
: 哈哈 我读贴很认真 赶紧回一个

k******h
发帖数: 573
24
拜读了,好详尽啊,谢谢。
x********9
发帖数: 408
25
收藏了,谢谢分享!
1 (共1页)
相关主题
是否做羊水穿刺做不了first trimester的唐筛会不会很不好啊?担心ing
早、中期唐筛出两次结果呢,还是一次?这两个genetic screening plan 哪个好?
12周唐筛,1/220, 觉得挺高,但医生的报告上说cutoff 是1/45, 从来没听说过这么高的cutoff呀唐筛第一次 1/67, 问一下
唐筛数据疑问有点糊涂了,到底唐筛包括哪些检查呢?
看来国内的所谓“唐筛“粗制滥造的多关于first trimester screening中检测指标的问题
求救:我需要抽羊水吗?我的BAOBAO会有问题吗?NT risk 1:680是不是只有羊穿了?
唐筛有疑问的jm看过来 有图有文有链接什么时候第一次看OB啊,12周是不是太晚?
1st trimester 除了AFP还要测别的吗?美国医生不给做唐氏筛查吗?
相关话题的讨论汇总
话题: 检查话题: trimester话题: hcg话题: 唐氏话题: 筛查