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发帖数: 93 | 1 【 以下文字转载自 Health_Insurance_Appeal 俱乐部 】
发信人: stellawkq (Stella), 信区: Health_Insurance_Appeal
标 题: 经验二：如何file an appeal
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Nov 30 12:20:19 2014, 美东)
上文说到如果对保险公司的处理不满，可以file an appeal。那么具体如何操作呢？
保险公司每处理一个claim，都会生成一个EOB（Explanation of Benefits），这上面
会用具体的code表示某项检查cover多少，某项检查不在保险范围之内，某项检查是否
属于deductible。最后总结出你要支付的金额。EOB上也会说，如果你对其中一项或多
项有异议，可以首先向保险公司file an appeal。那么最简单的申诉办法就是打医疗卡
上的那个客服电话，说你认为某项处理不当，根据你的coverage，他们应该付XXX。保
险公司收到你的appeal会在30天内重新处理你的claim，他们可能接受也可能拒绝。这
个过程叫做internal review。
如果保险公司拒绝了你的申诉，那么第二步就是去external review.保险公司拒绝你的
申请后，会寄一个书面通知给你，解释为什么他们拒绝了你的申请，以及你接下来有哪
些选择。一般来说，你可以将申诉表格和证据寄到州政府管理保险的部门。各州都不一
样，即使在一个州内，不同的保险公司对应的部门也可能不同，但是这个书面通知里一
定会说明你应当对哪个部门申诉。所以按照它上面说的去做就好。最后州政府review的
结果则是最终结果。如果你对结局依然不满意，则需考虑法律手段。
如果你的保险是通过雇主获得的，那么你可以直接联系HR，一般来说他们有insurance
broker，可以代表你去处理这件事情。我个人经验是他们一般也没什么用，但如果你实
在懒得直接跟保险公司打交道，不妨让他们去忙活。 |
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