l******k
发帖数: 27533 | 1 紧张死了
踩个脚印，继续回去干活儿
晚些时候来写
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j*******j
发帖数: 84 | |
l******k
发帖数: 27533 | 3 太累了
睡醒了再写
特别有成就感，哈哈
被preceptor不停的push push push
然后感觉自己慢慢的better and stronger
feel so good :)
【在 j*******j 的大作中提到】
: 沙发，搬着板凳等
: 下周二考这个 :)
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f****o
发帖数: 2770 | 4 remote hx of HIT,不是可以用arixtra么。。。 |
a*********8
发帖数: 296 | 5 我们step1讲的HIT的病人不要用warfarin因为容易引起skin necrosis，还有抗十因子
确实也用，想问问argatroban和hirudin就是单价双价什么区别？ |
l******k
发帖数: 27533 | 6 Fondaparinux 是有off label use for HIT,但近年来越来越多产生HIT的reports.
如果是DVT prophylaxis, 我可能会考虑，但PE treatment, 我还是不愿冒险
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【在 f****o 的大作中提到】
: remote hx of HIT,不是可以用arixtra么。。。
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l******k
发帖数: 27533 | 7 Warfarin用没问题
引起skin necrosis机理是什么？rate是多少？
Argatroban 不是唯一选择，用这个是因为formulary
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【在 a*********8 的大作中提到】
: 我们step1讲的HIT的病人不要用warfarin因为容易引起skin necrosis，还有抗十因子
: 确实也用，想问问argatroban和hirudin就是单价双价什么区别？
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a*********8
发帖数: 296 | 8 关于skin necrosis, 是我们那个pathoma 录像里提了一句，我不知道具体临床的例子。 |
a*********8
发帖数: 296 | 9 http://www.medscape.com/viewarticle/784963
Skin necrosis is a pretty rare problem, but our experience indicates that a
large proportion of these cases may have underlying HIT
好像有点关系。 |
l******k
发帖数: 27533 | 10 谢谢分享
这是个observational 推理,没有很强的联系，所以不是contraindication
Monitoring necrosis/skin reaction是合理的
Rivaroxiban 也有这个risk吗？还是就是warfarin?
a
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【在 a*********8 的大作中提到】
: http://www.medscape.com/viewarticle/784963
: Skin necrosis is a pretty rare problem, but our experience indicates that a
: large proportion of these cases may have underlying HIT
: 好像有点关系。
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w********y
发帖数: 35 | 11 为什么不直接用Xarelto or Eliquis? 还是病人不stable, anticipate for surgical
interventions? |
j*******j
发帖数: 84 | 12 谢分享
有没有A Fib的经验可以分享的？：） |
l******k
发帖数: 27533 | 13 good question!
acute setting还是用drip 比较多，为了可能的procedure准备吧
Xarelto是个很好的选择，从heparin convert不需要bridge，应该onset of action很快
surgical
【在 w********y 的大作中提到】
: 为什么不直接用Xarelto or Eliquis? 还是病人不stable, anticipate for surgical
: interventions?
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l******k
发帖数: 27533 | 14 你要问a.fib什么具体问题？
对于acute arrhythmia, 照着algorithm 走就很清晰啦
48小时内，48小时外怎么cardioversion都很清楚
长期治疗stroke prevention 是关键啦，算CHARDS 2 score, 好几种oral anticoag...
然后rate control by beta blocker or CCB...
【在 j*******j 的大作中提到】
: 谢分享
: 有没有A Fib的经验可以分享的？：）
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u*******s
发帖数: 688 | |
b******8
发帖数: 1251 | |
l******k
发帖数: 27533 | 17 我又生病啦5555
现在压力一大就只会生病，太怂了，肿么办？！
【在 u*******s 的大作中提到】
: 师姐我来顶啦。。。。
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l******k
发帖数: 27533 | 18 俗话只说好事多磨，但我的情况是万事都多磨
一个Lovenox order for a hx of HIT patient 的electronic order被我点到
电脑上红艳艳的red flag呀～看得我心跳，更心虚
悄悄的退出，让其他人 process这个棘手的order 吧。。。
这样的念头闪过3秒，但还是坚定：不能退缩，不能依赖！
下定了决心后，便跟旁边的resident和一起工作的preceptors们说，这个order是我的
了，放一边我来处理
首先page prescriber，回电话的是个medical resident
跟她对话颇不顺利，首先跟我说病人是PE, 然后说已经跟icu 的 attending说过这事，
他们都知道病人有hx of HIT，但还是决定用lovenox。最后说她也不容易，resident得
听attending的呀。我还没开口呢，她就硬的软的全都上来了～晕呀！但HIT是严重反应
，不能随便退缩，必须表明我的观点，大概意思就是Lovenox也会引起HIT的，虽然病人
情况紧急需要马上anticoag，但完全可以既anticoag又不冒险，我们有alternative可
以用呀，那就是argatroban呀，当当当。。。bla bla bla。。。
coresident听我说完狂笑，说我像个卖药的，再晕～！
此resident动心了，说马上跟attending说说。 两分钟后她给我电话，说没办法，她把
我的“广告词”全部转述给attending了，人家还是坚持不变，然后提醒我一定做好
documentation，把整个过程写下来。
prescriber都这么说了，我遍开始process lovenox order
这个时候，在后面一直关注着这个case的preceptor打断了我，告诉我没有亲口跟
attending说这事还是没完，因为整个过程是resident在中间带话。一开始我有点不同
意preceptor的意见，觉得medical resident已经是MD, 拥有处方权，我直接跟给处方
医生联系确认处方问题是正常的程序。。。他耐心的跟我讲了很多原因，最终说服了我
，病人的安全第一，没有尝试完所有的办法，我不应该轻易放弃。对病人负责，也要对
自己的license负责。
我page了 attending，电话里他再次确认了病人的HX of HIT，问了我cross reaction
rate，最后给了我verbal order of argatroban and warfarin, 让我负责dose这个病
人的anticoag therapy
哇～没想到这么容易，还忽然给安排了两任务
赶紧打开protocol，warfarin dose过无数，已经闭着眼睛都能做了
问题是argatroban，从来没dose过呀，protocol一字一句的认真看
尼玛这么多lab要order，INR, platelets, aPTT, hepatic function panel, H/H 都
stat啦
然后问题又来了，argatroban是等lab结果出来再给还是现在就给？
preceptor见我举棋不定，问了几个关键问题：病人刚诊断得pe,是该尽快上anticoag还
是等liver function结果？有没有其他办法evaluate病人肝脏功能如何？
忽然思维一片明朗！刚读完protocol，脑子还真没转过来。。。
赶紧看病史，病人去年8月和12月份有做hepatic function panel，AST,ALT and
bilirubin都正常，无肝病史，这次入院也没肝脏毛病，肾功能正常，病人年轻。完全
可以按照正常计量给: 2 mcg/kg/min
做好计算，跟preceptor过了一遍计算过程，下order，给护士打电话，解释plan，护士
很配合，算是任务完成了！
第一次这么复杂的处理一个order，希望我的功夫没有白费，避免一次HIT也算是尽职了
。同时自己在整个过程中学到很多东西：
1. being professionalism不只是verify and question an order，更重要的是找到问
题根源，尽最大努力provide best patient care
2. protocol和上课学的东西非常重要，基础扎实是跟医生有效交流的基本技能，但是
临床应用要灵活应用，全面考虑。这样的能力要靠经验积累，有个良师相助事半功倍，
醍醐灌顶
3. 自夸一句，做学生，做resident的时候不要害怕犯错，要勇敢挑战自己，心里害怕
手抖的时候不要轻言放弃。在最紧张害怕的时候，学到的经验记得最牢固。今天跟
residents们一起吃饭，我还能记得我做的每个步骤，甚至每个计算，把整个过程所有
细节跟他们说了一遍。通过这个case，我想我会一辈子受益
4. 很感谢preceptor在最关键的步骤给我有效的教导，还有一起staffing的同事们对我
最大的支持，让我能全神贯注到这个case上
最后抱怨一句，今天晚上好像又不小心吃到cheese，肚子拉到快脱水了，天哪～～～～
哭！ |
j*******j
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l******k
发帖数: 27533 | 20 太累了
睡醒了再写
特别有成就感，哈哈
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f****o
发帖数: 2770 | 21 remote hx of HIT,不是可以用arixtra么。。。 |
a*********8
发帖数: 296 | 22 我们step1讲的HIT的病人不要用warfarin因为容易引起skin necrosis，还有抗十因子
确实也用，想问问argatroban和hirudin就是单价双价什么区别？ |
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发帖数: 27533 | 23 Fondaparinux 是有off label use for HIT,但近年来越来越多产生HIT的reports.
如果是DVT prophylaxis, 我可能会考虑，但PE treatment, 我还是不愿冒险
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发帖数: 27533 | 24 Warfarin用没问题
引起skin necrosis机理是什么？rate是多少？
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发帖数: 296 | 25 关于skin necrosis, 是我们那个pathoma 录像里提了一句，我不知道具体临床的例子。 |
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Skin necrosis is a pretty rare problem, but our experience indicates that a
large proportion of these cases may have underlying HIT
好像有点关系。 |
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发帖数: 27533 | 27 谢谢分享
这是个observational 推理,没有很强的联系，所以不是contraindication
Monitoring necrosis/skin reaction是合理的
Rivaroxiban 也有这个risk吗？还是就是warfarin?
a
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【在 a*********8 的大作中提到】
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: Skin necrosis is a pretty rare problem, but our experience indicates that a
: large proportion of these cases may have underlying HIT
: 好像有点关系。
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w********y
发帖数: 35 | 28 为什么不直接用Xarelto or Eliquis? 还是病人不stable, anticipate for surgical
interventions? |
j*******j
发帖数: 84 | 29 谢分享
有没有A Fib的经验可以分享的？：） |
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发帖数: 27533 | 30 good question!
acute setting还是用drip 比较多，为了可能的procedure准备吧
Xarelto是个很好的选择，从heparin convert不需要bridge，应该onset of action很快
surgical
【在 w********y 的大作中提到】
: 为什么不直接用Xarelto or Eliquis? 还是病人不stable, anticipate for surgical
: interventions?
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l******k
发帖数: 27533 | 31 你要问a.fib什么具体问题？
对于acute arrhythmia, 照着algorithm 走就很清晰啦
48小时内，48小时外怎么cardioversion都很清楚
长期治疗stroke prevention 是关键啦，算CHARDS 2 score, 好几种oral anticoag...
然后rate control by beta blocker or CCB...
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u*******s
发帖数: 688 | |
b******8
发帖数: 1251 | |
l******k
发帖数: 27533 | 34 我又生病啦5555
现在压力一大就只会生病，太怂了，肿么办？！
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: 师姐我来顶啦。。。。
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u*******s
发帖数: 688 | 35 姐姐病好了没有？
【在 l******k 的大作中提到】
: 我又生病啦5555
: 现在压力一大就只会生病，太怂了，肿么办？！
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l******k
发帖数: 27533 | 36 好啦：）
来得快去得也快！
你春假好好玩哟，玩高兴了回来给我看照片
【在 u*******s 的大作中提到】
: 姐姐病好了没有？
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c****m
发帖数: 626 | |
l******k
发帖数: 27533 | 38 师妹～
你也是板斧，以后不许这样几个月的不上版面
【在 c****m 的大作中提到】
: 看上去和惊心动魄呢！太长经验了
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c****m
发帖数: 626 | 39 收到师姐～～～ internal medicine rotation太伤内力了～～
【在 l******k 的大作中提到】
: 师妹～
: 你也是板斧，以后不许这样几个月的不上版面
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c****m
发帖数: 626 | 40 argatroban 2 mcg/kg/min 是actual body weight?
【在 l******k 的大作中提到】
: 俗话只说好事多磨，但我的情况是万事都多磨
: 一个Lovenox order for a hx of HIT patient 的electronic order被我点到
: 电脑上红艳艳的red flag呀～看得我心跳，更心虚
: 悄悄的退出，让其他人 process这个棘手的order 吧。。。
: 这样的念头闪过3秒，但还是坚定：不能退缩，不能依赖！
: 下定了决心后，便跟旁边的resident和一起工作的preceptors们说，这个order是我的
: 了，放一边我来处理
: 首先page prescriber，回电话的是个medical resident
: 跟她对话颇不顺利，首先跟我说病人是PE, 然后说已经跟icu 的 attending说过这事，
: 他们都知道病人有hx of HIT，但还是决定用lovenox。最后说她也不容易，resident得
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