A*******s
发帖数: 9638 | 1 最近有一个帖子说的是到美国看病，结果收获颇丰，不仅得到了正确的诊断，而且还得
到了良好的治疗，我相信这个病历是可信的。 但从个别病例就判断一个医疗体系未免
太偏激， 而且国内现在盲目迷信知名学府的附属医院， Mayo， Harvard等等都在中国
开始沽名钓誉， 呵呵， 应该说，医学很大程度上是一个心理学的问题，有了信心，治
疗效果似乎更好。
作为美国医生，我想从自己的切身经历从一个个例说一下美国医疗的另一面。
这是一个70岁的女病人，高血压糖尿病，一年前因为TIA住院，病史简单，突发晕厥，
然后语言不清，左侧偏瘫，30分钟后恢复，MRI正常，出院时开始服用阿司匹林。 三个
月以后在爬山时再次发作，大脑CT还是正常，这次我就觉得纳闷了，按照她的症状，这
个TIA应该发生在基地动脉的分布区，可我在两次的住院检查里看不到任何证据说明她
的基底动脉系统有问题。 于是我就不停的在电子病历里寻找相关线索，让我眼睛一亮
的是，一年前有一个院外的颈动脉超声显示右侧锥动脉（基底动脉系统）的血流是反向
的，这个发现技术员发现了，但读片的外科医生没有在意，所以也没有在结论中提到。
而一个星期前在医院的颈动脉超声右侧锥动脉的血流是正常的， 当时病人因为第一次
TIA住院。 这显然有一个检查是错误的，我当时判断第二个检查应该更可信，因为那个
技术员是一个老中，原因就不多说了， lol。
我马上要求重复颈动脉超声，结果证实右侧锥动脉的血流是反向的。 这是一个重要发
现，因为这个发现提示病人有锁骨下动脉盗血（SSS)，大脑的血流被偷盗了，当然出现
缺血症状，而病人TIA的症状就是我努力寻找脑干缺血的原因。
于是我打电话问她远在外州的女儿，她告诉我，病人刚刚搬到我们这里，在来这里以前
， 病人因为胸痛做了动脉导管，医生告诉她，从右侧的桡动脉插入的导管过不去锁骨
下动脉，原因是那里有个狭窄，是动脉血栓造成的，当时病人的脉压差是50。 这个病
史显然支持锁骨下动脉盗血（SSS)。
下一步就应该简单了，做MRI看锁骨下动脉狭窄，但病人刚刚放了心脏支架， 不能做
MRI，动脉造影也不行，因为肾功能不好。 血管外科的医生不知道什么原因，可能是不
愿意接受他忽略的事实，所以也不表态，把她推给他的助手了。 既然诊断被他们模糊
推辞了，手术也无从谈起，所以我给她上了抗凝，让她去当地医学院找专家寻求第二诊
疗意见。
6个月后这个病人回到了我的诊所，这一次她女儿快崩溃了，我了解到，出院后这个病
人一直在康复治疗，病情稳定，但3个月后，她终于等到了医学院的预约门诊，她被收
入医院一个星期，看了血管外科，神经内外科，和其他一些医生，出院时把我上的抗凝
停了，只字没提SSS， 结果接下来几个月，每次做运动时就出现以前的症状，在多次去
ER后，她被告知不要再来了。 最近又一次发作后， 她终于被收入一个中风治疗中心。
病人对这个治疗中心的神经科医生感恩戴德，说这个神经科医生非常仔细，把MRA的片
子一张张的跟她看，并指出右侧的大脑中动脉有一个分支有狭窄，他认为这个狭窄是她
的病因。 我让她接通这个医生的电话，他居然接了，非常出乎我意外，他在电话里跟
我分析了她的病情，指出这个大脑中动脉狭窄在低血压的情况下会引起TIA，而糖尿病
可以引起体位性低血压。 这个解释似乎合情合理。 但我问他知不知道病人有SSS， 他
说不知道。 我跟他说，如果低血压引起TIA，这个病人的两次入院却没有发现低血压，
反而是高血压， 而高血压在TIA比较常见。 他同意这个病人的症状是基底动脉缺血，
但同时强调这个病人的基底动脉在MRA上是正常的。
MRA是静态的，看不出血流方向，当然不可能得出颈动脉超声的结果。
于是我让我们诊所最有经验的技术员重复颈动脉超声，我并没有说我怀疑什么。 一个
小时后，病人家属拿着报告给我，证实椎动脉反流和锁骨下动脉血栓狭窄。
没什么可说的，再让另一个血管外科医生看，这次这个医生比较保守，他让他的技术员
再次重复这个超声，结果还是一样，于是他要把这个病人送回医学院，我说算了吧.
碰巧我正好遇到第一个血管外科医生，让他知道上面所说的一切，他终于同意SSS的诊
断了，接着问我我想怎么做？ 我说如果家属不在意再看你，我想让你继续看她，如果
你认为病人不能耐受手术，那么我要给她上抗凝。 他说，放支架没问题。
这个医生是当地手术最好的，我跟家属说了，他们同意再去看他。
我难以接受的是，这个病并不是什么疑难病，颈动脉超声结果明摆着，可那么多医生就
盯着大脑血管，完全罔顾头颅外血管的问题同样可以造成中风症状。 我可以在EMR里面
找到医院外面的有用信息，而在医学院中心那么多住院医和主治医，忽视颈动脉超声的
结果也就算了，怎么就不能找到我给出的诊断呢？
这个病人如果中风了我真是要骂人了，六个月时间不算短啊，如果家属在中国恐怕就要
医闹了， 有病的家属不少，但这个病人家属被告知不要再去急诊就不适当了，美国医
生自以为是的大有其人，包括我在内，但如果能够头脑清醒，认真听取别人意见，错误
还是可以少犯的，
没有必要迷信权威，迷信美国医生，中国病人需要做的就是多听不同的意见，然后做自
己的决定，毕竟身体是自己的，自己最知道自己要什么。 |
g*****d
发帖数: 991 | 2 心脏科医生不得不来说几句。
在造影的时候就看到锁骨下动脉狭窄，我们都是自己解决，放支架。如果支架失败，就
找血管外科了。很简单的是。不明白当时的情况，怎么就忽略了。
放了支架不能做MRI？哪个医生的主意？
这个Case需要心脏科的2nd Opinion. |
A*******s
发帖数: 9638 | 3 放射科的主意，新放的stent要等几个星期才可以做MRI。
心脏科一直在看她，因为肾功能不好一直没有做造影。第一次造影和放支架是在外州做
的。
【在 g*****d 的大作中提到】
: 心脏科医生不得不来说几句。
: 在造影的时候就看到锁骨下动脉狭窄，我们都是自己解决，放支架。如果支架失败，就
: 找血管外科了。很简单的是。不明白当时的情况，怎么就忽略了。
: 放了支架不能做MRI？哪个医生的主意？
: 这个Case需要心脏科的2nd Opinion.
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T*****9
发帖数: 3015 | |
P**k
发帖数: 264 | 5 Without knowing the whole history, PE, and reviewing neuroimages, difficult
to make any comments. But a few things to consider:
1. SSS more common on L side. Reversal of vertebral artery flow may not
indicate SSS. Need to r/o vertebral artery origin stenosis.
2. SSS need to be confirmed by blood pressure cuff test. Most of SSS is
asymptomatic.
3. Even if SSS, not sure there is enough evidence there is "clot" in
subclavian artery. not sure role of anticoagulation in this situation. Most
of time, just atherosclerotic disease.
4. If can not do MRI, CTA, could try doppler of subclavian.
5.. If this is true SSS causing posterior circulation TIA, the mechanism is
hemodynamic, which should cause many other b/l motor, sensory, cranial nerve
symptoms. Unlikely just repeated L side symptoms, knowing that she had
syncope and dysarthria.
6.. If this is true SSS causing posterior circulation TIA, the mechanism is
hemodynamic, not sure any role of anticoagulation in this situation if it
was intended to treat TIA.
7. Did she very had old stroke. Where was the Stroke? |
A*******s
发帖数: 9638 | 6 Very good. A good Doppler tech is able to view the subclavian artery. And
the tech in my clinic said the clot is near the innominator artery.
difficult
【在 P**k 的大作中提到】
: Without knowing the whole history, PE, and reviewing neuroimages, difficult
: to make any comments. But a few things to consider:
: 1. SSS more common on L side. Reversal of vertebral artery flow may not
: indicate SSS. Need to r/o vertebral artery origin stenosis.
: 2. SSS need to be confirmed by blood pressure cuff test. Most of SSS is
: asymptomatic.
: 3. Even if SSS, not sure there is enough evidence there is "clot" in
: subclavian artery. not sure role of anticoagulation in this situation. Most
: of time, just atherosclerotic disease.
: 4. If can not do MRI, CTA, could try doppler of subclavian.
|
A*******s
发帖数: 9638 | 7 1. The MRA done most recently in the stroke center shows no evidence of
stenosis in the basilar artery system.
difficult
【在 P**k 的大作中提到】
: Without knowing the whole history, PE, and reviewing neuroimages, difficult
: to make any comments. But a few things to consider:
: 1. SSS more common on L side. Reversal of vertebral artery flow may not
: indicate SSS. Need to r/o vertebral artery origin stenosis.
: 2. SSS need to be confirmed by blood pressure cuff test. Most of SSS is
: asymptomatic.
: 3. Even if SSS, not sure there is enough evidence there is "clot" in
: subclavian artery. not sure role of anticoagulation in this situation. Most
: of time, just atherosclerotic disease.
: 4. If can not do MRI, CTA, could try doppler of subclavian.
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A*******s
发帖数: 9638 | 8 2. You are right about SSS being asymptomatic. This patient, however, did
have BP difference of 50 as mentioned above.
difficult
【在 P**k 的大作中提到】
: Without knowing the whole history, PE, and reviewing neuroimages, difficult
: to make any comments. But a few things to consider:
: 1. SSS more common on L side. Reversal of vertebral artery flow may not
: indicate SSS. Need to r/o vertebral artery origin stenosis.
: 2. SSS need to be confirmed by blood pressure cuff test. Most of SSS is
: asymptomatic.
: 3. Even if SSS, not sure there is enough evidence there is "clot" in
: subclavian artery. not sure role of anticoagulation in this situation. Most
: of time, just atherosclerotic disease.
: 4. If can not do MRI, CTA, could try doppler of subclavian.
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A*******s
发帖数: 9638 | 9 5. I did not mention she has bilateral weakness during some of spells. In
the stroke center they even did MRI of L- spine and C-spine.
7. This patient never had a stroke.
Although you can argue about the role of anticoagulation, current studies
are
only on intracranial stenosis. ASA apparently failed when she had her
first TIA.
difficult
【在 P**k 的大作中提到】
: Without knowing the whole history, PE, and reviewing neuroimages, difficult
: to make any comments. But a few things to consider:
: 1. SSS more common on L side. Reversal of vertebral artery flow may not
: indicate SSS. Need to r/o vertebral artery origin stenosis.
: 2. SSS need to be confirmed by blood pressure cuff test. Most of SSS is
: asymptomatic.
: 3. Even if SSS, not sure there is enough evidence there is "clot" in
: subclavian artery. not sure role of anticoagulation in this situation. Most
: of time, just atherosclerotic disease.
: 4. If can not do MRI, CTA, could try doppler of subclavian.
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P**k
发帖数: 264 | 10 No more argument.
She needs go to see a good Stroke Neurologist in University Hospital, such
as me. |
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A*******s
发帖数: 9638 | 11 lol.
Maybe next time:)
【在 P**k 的大作中提到】
: No more argument.
: She needs go to see a good Stroke Neurologist in University Hospital, such
: as me.
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M****0
发帖数: 877 | 12 呵呵，这个case非要代表美国的医疗是不是太偏见了。
美国是有些自以为是的医生。但有名望的，谦虚的，实事求是的医生还是很多啊！尤其
是在著名的医疗中心的某一方面的专家，做结论很谨慎的，非常珍惜自己的reputation
的。有些问题他们还虚心向tech请教。
楼主送病人到哪个医疗中心了？ |
n*******c
发帖数: 501 | 13 医学还是和人打交道的艺术啊
【在 A*******s 的大作中提到】
: 最近有一个帖子说的是到美国看病，结果收获颇丰，不仅得到了正确的诊断，而且还得
: 到了良好的治疗，我相信这个病历是可信的。 但从个别病例就判断一个医疗体系未免
: 太偏激， 而且国内现在盲目迷信知名学府的附属医院， Mayo， Harvard等等都在中国
: 开始沽名钓誉， 呵呵， 应该说，医学很大程度上是一个心理学的问题，有了信心，治
: 疗效果似乎更好。
: 作为美国医生，我想从自己的切身经历从一个个例说一下美国医疗的另一面。
: 这是一个70岁的女病人，高血压糖尿病，一年前因为TIA住院，病史简单，突发晕厥，
: 然后语言不清，左侧偏瘫，30分钟后恢复，MRI正常，出院时开始服用阿司匹林。 三个
: 月以后在爬山时再次发作，大脑CT还是正常，这次我就觉得纳闷了，按照她的症状，这
: 个TIA应该发生在基地动脉的分布区，可我在两次的住院检查里看不到任何证据说明她
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C***V
发帖数: 777 | 14 打听一下这是哪个医疗中心，这么好， 少见啊
reputation
【在 M****0 的大作中提到】
: 呵呵，这个case非要代表美国的医疗是不是太偏见了。
: 美国是有些自以为是的医生。但有名望的，谦虚的，实事求是的医生还是很多啊！尤其
: 是在著名的医疗中心的某一方面的专家，做结论很谨慎的，非常珍惜自己的reputation
: 的。有些问题他们还虚心向tech请教。
: 楼主送病人到哪个医疗中心了？
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A*******s
发帖数: 9638 | 15 当然不能说窥一斑而知全豹。
哪个医疗中心就没必要提了，原则是中心不中心的不代表高水平。 医生才代表高水平
。
reputation
【在 M****0 的大作中提到】
: 呵呵，这个case非要代表美国的医疗是不是太偏见了。
: 美国是有些自以为是的医生。但有名望的，谦虚的，实事求是的医生还是很多啊！尤其
: 是在著名的医疗中心的某一方面的专家，做结论很谨慎的，非常珍惜自己的reputation
: 的。有些问题他们还虚心向tech请教。
: 楼主送病人到哪个医疗中心了？
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M****0
发帖数: 877 | 16 呵呵，难道你们MD Anderson还不算？
【在 C***V 的大作中提到】
: 打听一下这是哪个医疗中心，这么好， 少见啊
:
: reputation
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C***V
发帖数: 777 | 17 您要是在MD Anderson 做医生，熟悉那里的一切，和各个医生都打过交道，
说这话，我就不说什么了。
【在 M****0 的大作中提到】
: 呵呵，难道你们MD Anderson还不算？
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M****0
发帖数: 877 | 18 完全同意“原则是中心不中心的不代表高水平。 医生才代表高水平”！
我其实很欣赏有些private practice的。他们能够维护诊所的正常运转，而且还能为病
人解决问题，不容易啊。
记得数年前被派往一诊所轮转小科，感觉attending很practical，我学到不少。
【在 A*******s 的大作中提到】
: 当然不能说窥一斑而知全豹。
: 哪个医疗中心就没必要提了，原则是中心不中心的不代表高水平。 医生才代表高水平
: 。
:
: reputation
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A*******s
发帖数: 9638 | 19 update： 明天病人做手术，现在所有医生都接受SSS的诊断。让我感叹的是：
1. 这个病从诊断到治疗接近一年，如果病人在此期间出现意外，只能算倒霉。这个效
率实在不管恭维。
2. 两个经手的vascular surgeons委婉推辞，让其它高手接手治疗。
【在 M****0 的大作中提到】
: 完全同意“原则是中心不中心的不代表高水平。 医生才代表高水平”！
: 我其实很欣赏有些private practice的。他们能够维护诊所的正常运转，而且还能为病
: 人解决问题，不容易啊。
: 记得数年前被派往一诊所轮转小科，感觉attending很practical，我学到不少。
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