c*****t
发帖数: 625 | 1 因为同时兼顾附近的一个很好的ob机会，只好在local通过commercial 关系找了一个
private practice 作为自己externship。这段时间下来，时间已经过大半，但是有两
个一直困扰我的问题，在这里吐个泡，诚心希望得到大家的指教：
先说说带我的医生：印度人，虽然和我们一样也是在国外读的医学院，但是已经开业超
过30年，同时在两个附近的community hospital工作。人很nice也很considerate，但
是是个工作狂。每周有两天是没有午饭时间的，即便有也是不到10分钟结束战斗。诊所
里每天都能看30－40个病人吧，99.9％是美国白人，90％是非常常见的疾病。他对病人
的耐心和和蔼很让自己受教育，也从他和病人的互动中受益良多。
一开始externship的第一个月，觉得自己的收获颇大。我做的主要是跟病人交谈，做简
单的体检，然后组织语言，待他进入诊室时向他汇报。等他完成病历书写和体检后，他
会把自己的诊断或治疗计划说出来。
因为现在有时间我还看一点点ck，虽然进度极慢，但是还是能记住一些东西的。我渐渐
发现，他的有些治疗计划和书上说的不符，或者说是明显错误，可是又不知道是否有必
要向他提出，或者说怎样提出。比如，一开始他说median nerve的走行在手臂背部，而
且是当着病人的面，为了顾及他的面子，我只好说我可能是错了，我回去看书，他也说
"let me know if I'm wrong"。病人走后，他跟我悄悄的说，如果你又问题不要在病人
面前提起， 这样他们会很panic的。同样的类似的事情又发生了一些，我都忍住没有当
着病人的面提起，可是因为病人的周转非常快，一天下来，不是已经没有时间了，就是
我压根就把这事给忘了。直到这个周一，遇到一个糖尿病合并高血压的病人，她的化验
结果显示空腹血糖只有40,可是我问平时她有没有低血糖的症状，她说没有。我心里觉
得奇怪，看了一下她的药物列表，控制糖尿病的有metformin, glybride; 控制高血压
的除了有ACEI, ARB, CCB 外，还有beta blocker （metaprolol）。我隐约记得step1
时讲过因为beta blocker抑制心律，所以不能用于糖尿病合并高血压的病人的，我当时
也是脑袋短路，觉得这是common sense。所以没想太多，汇报完病史以后，就当着病人
的面问了一句：“I"m wondering if we need to adjust her anti-hypertensive
medication."他当时回应“ you don't know the patient, I don't think we need
to do that."当时搞得有点难堪。当病人走后，他还是象第一次那样跟我提出了警告，
我马上说”I'm very sorry, I promise it won't happen again. “可是这次我没有
忍住，就直接跟他说了我的原因,他后来问我：那你的意思就是说糖尿病合并高血压不
能用bb对吗？我点点头并且说我"I'll look it up.”他还是说“let me know.”这件
事到现在也没有下文，而且我发现诊所里的类似病人很多都是这样处理的。
1.想请教大家，对于最后一件事的处理，是不是我想的不对，或者临床上可以这样治疗？
2.回到家，ld跟我说我做的不对，你的目的不就是赢得一封推荐信而已吗？我承认我当
时口无遮拦不应该当着病人的面说这样的话，因为这毕竟是人家的诊所，病人是他负责
的，我充其量是个帮忙的而已。我可以做到息事宁人，不跟他争论，可是这也是一把双
刃剑。一旦他提问我的想法和他不一样的话，会不会让他觉得我的知识水平不够呢？ |
h**s
发帖数: 1757 | 2 我在见习中也遇到过类似的问题。我一般不会当着病人的面直接质疑诊疗计划。我会写
下问题在我的本上，回家查好，第二天再问。我会把我用的证据打印下来，然后，请教
问题，等他讲完，看他同不同意这样诊疗。如果同意，那位神魔那个病人不一样？是不
是有什末我没看到，没想到的方面？ 这样比较婉转，悠让他觉得你是在动脑筋想问题
。没搞清之前就质疑可能会'稍显急躁。一点意见。
不过他们都很忙，没空讲话是真的，或许忘了也是真的。 不过米市教育的核心就是质
疑，这样挺好的。说话的委婉于含蓄比较让人舒服？你说呢？ |
c*****t
发帖数: 625 | 3 Hmis所言极是，真应该向你好好学习，你处理得真好。
谢谢你的解答。 |
n*****n
发帖数: 119 | 4 虽然真理很重要，不过自己查才是关键，提问看场合，特别不能给你的导师带来麻烦~ |
c*****t
发帖数: 625 | 5 说得很对！看来straight shooter真的要很注意，虽然我没有挑战权威的意思，我的教
训大家吸取经验。
【在 n*****n 的大作中提到】
: 虽然真理很重要，不过自己查才是关键，提问看场合，特别不能给你的导师带来麻烦~
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c*****t
发帖数: 625 | 6 说得很对！看来straight shooter真的要很注意，虽然我没有挑战权威的意思，我的教
训大家吸取经验。
【在 n*****n 的大作中提到】
: 虽然真理很重要，不过自己查才是关键，提问看场合，特别不能给你的导师带来麻烦~
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p********t
发帖数: 411 | 7 说一句，metoprolol这种选择性的beta受体拮抗剂不是糖尿病的禁忌药物，国内心内科
大夫天天说。如果不用，弊大于利。 |
b****5
发帖数: 504 | 8 我记得CK考过类似问题，不过是b-blocker用在哮喘合并CAD病人。 |
p********t
发帖数: 411 | 9 糖尿病是怕低血糖后心率上不来，哮喘是怕气道痉挛。但选择性beta blocker这些问题
都问题不大。
【在 b****5 的大作中提到】
: 我记得CK考过类似问题，不过是b-blocker用在哮喘合并CAD病人。
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R*********s
发帖数: 58 | 10 Metoprolol 是beta 1 选择性抑制剂，会掩盖低血糖的症状，是不应该用在insulin治
疗的糖尿病人吧？但哮喘病人可用，因为beta 2 不受影响。非选择性的则都不能用。
欢迎指正和讨论
【在 p********t 的大作中提到】
: 糖尿病是怕低血糖后心率上不来，哮喘是怕气道痉挛。但选择性beta blocker这些问题
: 都问题不大。
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c*****t
发帖数: 625 | 11 昨天回来的早，花了点时间读了几篇相关的文献，写了一个minireview，供大家参考和
讨论。谢谢大家的参与和建议。
The literature does not indicate that beta1-
selective betablocking agents have adverse effects on
glucose metabolism, prolong hypoglycemia or mask
hypoglycaemic symptoms. Specifically, some studies described diminished
occurrence of tremor and heart-pounding, but increased sweating. In diabetic
nephropathy
betablockers are as nephroprotective as ACEI (J of internal medicine, 2001).
But beta-blockers should not be used as a first-line choice for
hypertension because of increased risk of stroke (Lancet, 2005). When a drug
class has no apparent cardiovascular disease advantage
over other major classes used in hypertension treatment,
such as β blockers, worse glycaemic control or increased
diabetes incidence might be an added reason to restrict
their routine use in people with hypertension. Although
vasodilator β blockers seem to have negligible adverse
effects on glucose, major outcome trials in hypertension
with these drugs have not been completed (lancet, 2012). A renin–
angiotensin system blocker combined
with a thiazide-type diuretic might be the best initial antihypertensive
regimen for most people with diabetes (lancet, 2012).
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