n*******c
发帖数: 501 | 1 声明：本文纯属虚构，亦非本人真实经历，甚至有可能为代笔（按方某人的逻辑），各
位切勿对号入座，以假当真。
“嘟嘟…嘟嘟”page响了，该死，又是夺魂追命call，一看号码，糟糕，是妇产科病房。
值班最怕妇产科病人call了，产后的也就算了，产前的个个症状都不简单，有点什么内
科问题检查不敢随便做，药也不好随便用，得非常小心才行。
果然，33周孕妇，突发尖锐剧烈胸痛10/10，已经用了很多止痛药，疼痛还是没有缓解
，所以才内科急会诊。
看了病人，果不其然，又是那种似是而非的情况，年轻健康女性，初孕33周，产前一切
检查都没什么问题，这次入院是有些RUQ痛，大概妇产科不放心怕有急腹症的情况留院
观察的。现在腹痛缓解了很多，入院血液检查也都一切正常，本来病人已经准备明天办
出院的，不曾想今天出现了胸痛。
检查病人，气促，双肺呼吸音略弱但无罗音或哮鸣音，心脏和腹部都大致正常。监控显
示血压正常和SaO299% on ambient air.心电图显示sinus tachycardia，其他正常。
“what are you gonna do?”妇产科的医生催促着…“CTG is fine at the moment
but we cannot wait like this for too long…”
稳住稳住，我一边在心里提醒自己，一边迅速的order了血液检查，CXR和leg Doppler
，又叫值班intern给他做了个ABG，心里开始迅速的思考。
虽然知道不应该，可是这时还是很不厚道的希望doppler是阳性，个中原因相信各位应
该了解…
越怕黑越见鬼，结果出来了：
CXR： hypoinflation but essentially normal
Trop was negative
ABG showed mildly increased A-a gradient
Leg Doppler showed no DVT.
下一步该怎么办呢，病人的胸痛还是没有缓解，丈夫焦急的望着妻子，另一边是妇产科
医生不耐烦的目光…
(码字好累啊，欲知后事如何，请听下回分解，欢迎发表高见预测故事结局，呵呵) |
R*******t
发帖数: 367 | |
A*******s
发帖数: 9638 | 3 我会查amylase/lipase。
ruby， 你肯定在等她order吧， CT还是CTA还是VQ-scan？lol |
d********y
发帖数: 616 | 4 我会order CTA,快一些，先排除PE和膈疝.栓子未必来源于下肢，可能来源于羊水。 |
R*******t
发帖数: 367 | 5 How about alk phos? I would also do an U/S of abdomen checking for acute
cholecystitis too.
If PE is still a clinical suspicion, CT of thorax PE protocol is preferred
over V/Q scan, since the nuclear tracer Tc-99m MAA is excreted to the
bladder and has more radiation to the fetus. But we need cover her tummy
with lead apron when performing the CT.
I have a question about D-dimer, I have seen people order that for PE, but
is it specific enough?
【在 A*******s 的大作中提到】
: 我会查amylase/lipase。
: ruby， 你肯定在等她order吧， CT还是CTA还是VQ-scan？lol
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A*******s
发帖数: 9638 | 6 Thanks for the education.
alk phos is also non-specific. Regarding D-dimer, our cardiologist believes
it is a scam or conspiracy of radiologists and ER Docs. lol. Only 1% D-
dimer positive has a PE, but 99% negative gets CT anyway. No wonder
radiologists get a nice pay. :)
【在 R*******t 的大作中提到】
: How about alk phos? I would also do an U/S of abdomen checking for acute
: cholecystitis too.
: If PE is still a clinical suspicion, CT of thorax PE protocol is preferred
: over V/Q scan, since the nuclear tracer Tc-99m MAA is excreted to the
: bladder and has more radiation to the fetus. But we need cover her tummy
: with lead apron when performing the CT.
: I have a question about D-dimer, I have seen people order that for PE, but
: is it specific enough?
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R*******t
发帖数: 367 | 7 我也觉得 d-dimer挺怪的，以前值班时，看D-dimer positive的，急诊order CT r/o
PE, 结果 D-dimer negative的，也还order，硬是没摸出规律来。lol 后来就不看了。
believes
【在 A*******s 的大作中提到】
: Thanks for the education.
: alk phos is also non-specific. Regarding D-dimer, our cardiologist believes
: it is a scam or conspiracy of radiologists and ER Docs. lol. Only 1% D-
: dimer positive has a PE, but 99% negative gets CT anyway. No wonder
: radiologists get a nice pay. :)
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s**********t
发帖数: 217 | 8 The D-dimer things depends on the method your lab use. It was useless back
to 5-8 years ago. Now I think, in the last 5 year, the labs use the new
method to detect D-dimer. If the D-dimer is negative, you can rule out PE 99
%. Alon with negative doppler, you can rule out PE 100%. in low and moderate
risk for PE patients.
【在 R*******t 的大作中提到】
: 我也觉得 d-dimer挺怪的，以前值班时，看D-dimer positive的，急诊order CT r/o
: PE, 结果 D-dimer negative的，也还order，硬是没摸出规律来。lol 后来就不看了。
:
: believes
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A*******s
发帖数: 9638 | 9 How about positive? Automatically CT?
99
moderate
【在 s**********t 的大作中提到】
: The D-dimer things depends on the method your lab use. It was useless back
: to 5-8 years ago. Now I think, in the last 5 year, the labs use the new
: method to detect D-dimer. If the D-dimer is negative, you can rule out PE 99
: %. Alon with negative doppler, you can rule out PE 100%. in low and moderate
: risk for PE patients.
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n*******c
发帖数: 501 | 10 D-Dimer
这个问题争论已久，现实是诊断PE最主要还是靠临床先评估risk，如果临床上一点都不
支持PE，那就宁愿不做，因为你知道negative不会改变结局，positive你也不会因此CT
，反而费尽心机解释，不如不做。high risk的你知道即使negative你也不放心最终也
是要CT的那就不如不做。所以order之前一定要自己能说服自己这个病人postive我就
orderCTA而negative我就不做CTA才行。
上面这个病人我是order了的，主要是因为我太想给她一个机会不做CTA的...这个病人
risk 主要是pregnancy和immobile due to RUQ pain，像“林海雪原”大哥说的，如果
doppler negative且d-dimer negative，我不会那么着急order CTA，除非临床上又发
生了变化比如血氧掉了或haemodynamically unstable，不过那样的话可能查不查也不
重要了，床边超声木有dissection就直接上heparin了... |
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n*******c
发帖数: 501 | 11 糖姐姐啊，可惜我遇到的那个医生不像您这么善解人意啊...
【在 R*******t 的大作中提到】
: How about alk phos? I would also do an U/S of abdomen checking for acute
: cholecystitis too.
: If PE is still a clinical suspicion, CT of thorax PE protocol is preferred
: over V/Q scan, since the nuclear tracer Tc-99m MAA is excreted to the
: bladder and has more radiation to the fetus. But we need cover her tummy
: with lead apron when performing the CT.
: I have a question about D-dimer, I have seen people order that for PE, but
: is it specific enough?
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n*******c
发帖数: 501 | 12 今天比较忙，明天再续，诸位莫走开。
希望明天续的时候阅读人数能超过200...（真虚荣啊） |
d********y
发帖数: 616 | 13 这里面ABG A-a的差异是增加的呀。要么A增加要么a减低才有可能造成两者的差值增加。hypoinflation是不是可以除外A增加。那么就剩a了。
而a的减低就直指血液动力学的变化。这时候CTA是最有效，最省时间的方法啊。
欢迎拍砖，让我在挣扎中成长。
CT
【在 n*******c 的大作中提到】
: D-Dimer
: 这个问题争论已久，现实是诊断PE最主要还是靠临床先评估risk，如果临床上一点都不
: 支持PE，那就宁愿不做，因为你知道negative不会改变结局，positive你也不会因此CT
: ，反而费尽心机解释，不如不做。high risk的你知道即使negative你也不放心最终也
: 是要CT的那就不如不做。所以order之前一定要自己能说服自己这个病人postive我就
: orderCTA而negative我就不做CTA才行。
: 上面这个病人我是order了的，主要是因为我太想给她一个机会不做CTA的...这个病人
: risk 主要是pregnancy和immobile due to RUQ pain，像“林海雪原”大哥说的，如果
: doppler negative且d-dimer negative，我不会那么着急order CTA，除非临床上又发
: 生了变化比如血氧掉了或haemodynamically unstable，不过那样的话可能查不查也不
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n*******c
发帖数: 501 | 14 All you said is very true. However things get complicated in pregnancy... |
s******v
发帖数: 477 | 15 My guess is hiatal herniation if the increased A-a gradient is negligible. |
